Описание

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного, Приказ Минздрава СССР от 31 декабря 1987 года №1338

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

от 31 декабря 1987 года N 1338

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности

1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87 (Приложение N 1) .

2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного - ф. N 025/у-87 (Приложение N 2) .

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030. подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение N 3) .

4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (Приложение N 4) .

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:

1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 года введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать ее тиражирование в необходимом количестве.

Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.

1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.

1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.

2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 года разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).

3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 года пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.

4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А.Е.:

4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря 1989 года эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г.Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.

5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко Овчарову В.К.:

5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.

5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.

5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 года.

6. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.

Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И.Калинина.

Приложение N 1
к Приказу Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338

Медицинская документация
форма N 025/у-87
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338

ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N

УЧАСТНИК ВОВ уд. N

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская карта амбулаторного больного

код больного М Ж

1. Фамилия_________________ 2. Имя, отчество___________________________

3. Дата рождения____________ 4. Тел. дом.______________ сл.______________

5. Адрес______________________ 6. Место работы (учебы)__________________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1. В данном учреждении______________________________________________
(номер/название врачебного участка)

7.2. В другом учреждении_______________________________________________
(наименование ведомства)

ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ_________________________________

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько)___________________________________

ПРИВИВКИ (когда, какие)_______________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты*

----------------
* Дополняется листом уточненных диагнозов.

Ф.И.О._______________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19. г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета

Наличие и группа инвалидности__________________________________________

Диагноз основного заболевания:__________________________________________

Дата его выявления 19. г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления________________________

Кожные покровы: обычные____________________________________________________

Суставы: (не) изменены______________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.

Число дыханий. в мин. В легких: дыхание везикулярное, хрипы многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие). Притупление перкуторного звука в области _______________________________.

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя. лежа.

Пульс __________ уд. в мин. ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара ________________

Мышечная защита _________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на. см. Край ………….

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.

Дополнительные данные: ___________________________

______________Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, ДЗ)___________________

Врач_______________________ Явка в поликлинику__________________________

Осмотр ревматолога (первичный)

Кожные покровы: обычные__________________ окраска____________________

влажность__________ отечность___________ Лимфатические узлы___________

Суставы: (не) изменены___________ (без )болезненные________ цвет________

конфигурация сохранена (нет)____________ отечность______________________

Нарушение функции сустава____________________________________________

Зев____________________ Миндалины_________________ Легкие____________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца ____________________________

Пульс___ уд. в мин (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного_____

хорошего,__________ напряжен, верхушечный толчок_______________________

Тоны______________ Акцент тона на_________________ Шумы_______________

над крупными сосудами____ АД: сидя____ лежа____ левая рука____правая ____

Печень_____________ выступает из подреберья на___ см, _____ уплотнена ____

Болезненность___________ Селезенка_________________ Почки _____________

С-м Пастернацкого________________ Мочеиспускание_____________ Стул_____

______________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, ДЗ)

Врач_______________________ Явка в поликлинику__________________________

Осмотр эндокринолога (первичный)

Телосложение_________________ рост______________ см, вес _____________ кг,

тонус мускулатуры______________________степень ожирения_________________

Кожные покровы: обычные, тургор____, окраска кожи и слизистых оболочек______

влажность _______________, пигментация________________, отеки ____________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл_______________.

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. консистенция_____,

подвижность_____, болезненность______, узлы_________, тахикардия__________,

похудание_______, дрожание рук______ экзофтальм, симптом Грефе и др._______.

Отеки лица и конечностей________, сухость кожи__________, зябкость__________,

сонливость________, запоры__________. Легкие: дыхание везикулярное_________

хрипы (сухие, влажные, звонкие)___________________________________________

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _____________, шум_______________.

АД________ мм рт.ст. Пульс___________ уд. в мин, (не) ритмичный _____________

Живот: мягкий, ___________________, болезненный __________________________

Печень__________________________ Селезенка _____________________________

Осмотр отоларинголога (первичный)

Полость носа: без изменений, содержит___________________________ отделяемое

слизистая________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована;__________

полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины_____________________________

носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево

Носоглотка: без изменений_________________________________________________

аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования______________________________________

Глотка: без изменений, слизистая____________________________________________

Миндалины (D, S)_____________________ Лимфатические узлы__________________

Гортань: без изменений ____________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (D, S)______________________________________

слуховой проход (D, S)_____________________________________________________

барабанная перепонка: без изменений (D, S) __________________________________

слух: ш.р. D_______ м, S__________ м; р.р. D __________ м, S____________м.______

Камертональное исследование____________ Вестибулярные функции_____________

без корр.__________ с корр.___________ без корр.__________ с корр._____________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S)____________________

Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (D, S)_____________________________________

Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная (D, S)

Склера: норма(D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S)______________________

Роговица: прозрачная, помутнение (D, S)_____________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага. прозрачная (D, S);

Радужка: норма (D, S)________________ зрачок: норма (D, S)____________________

Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D, S)____________

Стекловидное тело: прозрачно (D, S), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая

(D, S)______________ Глазное дно: зрительный нерв (D, S)______________________

сосуды (D, S)___________________ сетчатка (D, S)_____________________________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему)_____________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

Б/л N_______________ Сроки______________ Активное посещение________________

Врач_______________________ Явка в поликлинику_____________________________

Осмотр невропатолога (первичный)

Статус_____________ АД_____________ мм. рт. ст. Пульс___________ уд. в м

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома_____________________________________

Зрачки равные, анизокория (D, S). Диплопия: нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует

5-я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3______________________________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S)______________________________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________________________________________________

9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония____________________________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D______S_______ половины

Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского________________

Рефлексы: с конечностей верхних____________________ нижних___________________

Патологические знаки: нет, есть________________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево; промахивается при пальценосовой пробе D_______S________ Атаксия______________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________________

Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия__________ Параплегия _______________

Тетраплегия______ Моноплегия________ Гемипарез____________ Парапарез_________

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп ____________________________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия.

Периферическая нервная система: симптом Лассега_______________________________

симптом Нери ____________; симптом посадки______________ и др. симптомы________

Состояние мышц спины____________, объем движений позвоночника________________

Б/л N_______________ Срок______________ Активное посещение__________________

Явка в поликлинику______________________________ Врач_______________________

Осмотр уролога (первичный)

Дата _______________ Жалобы_______________________________________________

Объективные данные: язык_________________, живот____________________________

почки______________________, мочевой пузырь_________________________________.

Наружные половые органы___________________________________________________

Выделения___________ моча___________________ простата______________________

Анализ мочи__________________________ крови________________________________

Б/л N_____________ Срок_________________ Подпись врача_______________________

Приложение N 2
к Приказу Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);

- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);

- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.

Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Долговременная информация о больном

Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу.

Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).

Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком "-" (минус).

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист".

Бланк "Данные профосмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет.

Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29.01.87 N 149-ДСП ) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

Вкладыши "Осмотр терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.

Обратная сторона этого вкладыша предназначена для "Консультации заведующего отделением", который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки "Повторный осмотр".

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш "Переписной эпикриз из медицинской карты" предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение N 3
к Приказу Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338