Описание

Эстамин инструкция

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом 61

1980; М. Fink, J.-O. Ottosson, 1980]. Дополни­ тельный «гипоталамический» аргумент — больший выброс пролактина при БЭСТ (где ток проходит через диэнцефалон), чем при УЭСТ (где путь тока минует эту область) [С. P. Clark et al, 1995]. Поведение пролакти­ на после ЭСТ напоминает эффект действия нейролептиков, блокаторов дофаминовых рецепторов, которые тоже вызывают повы­ шение уровня этого гормона (наверное, и они блокируют тормозящее влияние гипоталаму­ са на гипофизарную секрецию пролактина). Выброс пролактина, таким образом, указы­ вает и на другую мишень для ЭСТ — на допаминовую нейротрансмиссию как таковую [М. Arato et al, 1980; М. Arato, G. Bagdy, 1982]. Все это выглядит правдоподобно, но в исследо­ ваниях последнего времени убедительной кор­ реляции между постприпадочным повышением пролактина и лечебным действием ЭСТ выявить все же не удалось [В. N. Gangadharet al, 1996; S. Н. Li-sanby et al, 1998], так что вопрос о гипоталамическом или допаминовом объяснении эффективности ЭСТ остается открытым. И, наконец, «холодный душ» для энтузиастов пролактина — очень оригинальная и нео­ жиданная статья новозеландских авторов [С. М. Florkowski et al, 1996], которые сравнива­ ли выброс пролактина в ответ на ЭСТ и на кардиоверсию (операция по восстановлению ритма сердца, при которой высоковольтный разряд де­ фибриллятора пропускается через грудную клет­ ку, но никак не через голову): в обоих случаях вы­ брос пролактина в кровь оказался одинаков!

Концентрации окситоцина и вазопрессина

претерпевают кратковременный (до 30 мин) подъем после припадка ЭСТ [J. Smith et al, 1994; R. Abrams, 1997, D. P. Devanand et al, 1998; D. M. Sundblom et al, 1999], но очень со­ мнительно, чтобы это имело какое-то отно­ шение к механизму терапевтического эффек­ та. Поскольку постприпадочное повышение содержания триады «пролактин-окситоцин- вазопрессин» не обнаруживает достаточной корреляции с клиническим улучшением, то это вызывает у многих авторов резонные со­ мнения в правильности теории диэнцефального механизма лечебного действия ЭСТ.

Тиреотропин и 7YJ# (тиреотропин — высво­ бождающий гормон, или тиреотропин — ри-

лизинг фактор), гормоны задней доли гипо­ физа, в руках разных исследователей вели се­ бя очень противоречиво: во время курса ЭСТ их концентрация в плазме могла увеличивать­ ся, уменьшаться, или вообще не изменялась. Самое огорчительное, что эти изменения не имели какой-либо надежной корреляции с эффектом терапии [S. Dykes et al, 1987].

Повышенный уровень кортизола в кро­ ви — стандартный спутник депрессий. Лю­ бое антидепрессивное лечение, если при­ носит клинический успех, то снижает уровень кортизола. Это же касается и ЭСТ. Так что отмечаемое во многих работах сни­ жение уровня кортизола после курса ЭСТ [Г. Я. Авруцкий с соавт. 1975; В. Aperia, 1986], скорее всего, неспецифично для это­ го вида лечения. Кратковременное же постприпадочное повышение уровней кор­ тизола и кортикотропина тоже неспеци­ фично для ЭСТ, т. к. сопровождает любое стрессовое воздействие. Несмотря на не­ специфичность изменений этих гормонов, их фоновые показатели и динамика, а так­ же реактивность коры надпочечников на введение АКТГ могут служить предиктора­ ми эффективности ЭСТ [А. Н. Тимофеева, 1962; Р. Я. Бовин с соавт. 1975; М. Fink, 1982b]. Интересно наблюдение, обнару­ жившее, что при депрессии острые пост­ припадочные выбросы кортизола в течение курса значительно угасают, особенно при унилатеральной ЭСТ (С. М. Swartz, 1992]. Такие же результаты выявлены относитель­ но курсовой динамики постприпадочных выбросов не только кортизола, но и АКТГ и пролактина [Z. Kronfol et al, 1991]. Навер­ ное, это свидетельствует о постепенном снижении силы терапевтического действия ЭСТ от сеанса к сеансу. То, что начальные сеансы ЭСТ имеют более выраженный те­ рапевтический эффект, подтверждается и другими авторами [С. L. Rich, N. A. Black, 1985; С. R. Rodger et al, 1994].

Гормон роста, по данным многочислен­ ных исследований, в процессе ЭСТ не из­

меняет своей концентрации

вые постприпадочные уровни инсулина нарастают в течение курса [G. E. Berrios etal, 1986].

Уровень простагландинов Е 2 (хотя они в строгом смысле и не являются гормонами, но сочтем уместным поговорить о них именно здесь) закономерно повышается на 15—30 мин после припадка ЭСТ, что корре­ лирует с постприпадочным выбросом АКТГ

и кортикостероидов [A. A. Mathe et al 4 1987; R. Abrams, 1997].

Как видно из этого очень беглого взгля­ да на результаты исследований гормональ­ ных, гуморальных и диэнцефальных сис­ тем при ЭСТ, каждый сеанс и курс в целом приводит в серьезное движение эту часть человеческого организма. Вот только ка­ ким образом все эти изменения приводят к улучшению психического здоровья — оста­ ется предметом изучения для следующих поколений ученых.

В заключение «эндокринной темы» при­ ведем цитату для сомневающихся в воздей­ ствии ЭСТ на гипоталамо-гипофизарную систему. «41-летнему мужчине с гипоталамическим гипопитуитаризмом (типа «кор- тикотропин-рилизинг фактор / АКТГ»)*, наблюдавшемуся на протяжении 2 лет после прекращения терапии экзогенным дексаметазоном, было проведено лечение билате­ ральной ЭСТ по поводу тяжелой хроничес­ кой депрессии. Депрессия редуцировалась лишь незначительно после 17 сеансов ЭСТ, тогда как гипоталамо-питуитарная недоста­ точность была устранена полностью и стой­ ко, что подтверждено в течение последую­ щего 2-летнего периода катамнестического наблюдения. ЭСТ может быть эффективным методом лечения при стойкой гипоталамопитуитарной недостаточности, даже в отсут­ ствие психических расстройств» [F. N. Pitts Jr. С. W. Patterson, 1979].

Теории электро- и нейрофизиологического воздействия

Было бы странно, если бы такой «элект­ рический» метод, как ЭСТ, не оставлял в та­ ком «электрическом» органе, как мозг, эле­ ктрических же следов. И действительно, электрофизиологические феномены, свя­ занные с ЭСТ, изучены «вдоль и поперек» — вопрос лишь в том, что и насколько они объ­ ясняют [R. D. Weiner, 1982].

В первые годы исследований казалось яс­ ным: главное условие терапевтического дей­ ствия ЭСТ — изменение электрофизиологи­ ческих церебральных процессов, в результате чего происходит «максимальная разрядка с последующим восстановлением сил» (Юнг, 1947, цит. по: [Г. Я. Авруцкий с соавт. 1975]). Дальнейшее развитие науки прояснило мно­ гие детали, но, увы, стройность и изящество общей концепции от этого намного не уве­ личились.

Методики исследования применялись разные: стандартная ЭЭГ, ЭЭГ со вживлен­ ных в мозг электродов, нейрокартография (компьютеризированная ЭЭГ с визуализа­ цией результатов), МЭГ (магнитоэнцефалография). Объектами исследования были па­ циенты и лабораторные животные. Периоды исследования — до ЭСТ-припадка, во время него, сразу после него, в течение курса ЭСТ и в разные сроки по окончании курса. По­ пробуем подытожить полученные за многие десятилетия данные, которые на сегодня считаются доказанными и имеют клиничес­ кое значение.

Ранние исследования биоэлектрической активности мозга после ЭСТ указывали на неслучайный характер наступающих после лечебного курса изменений [С. А. Чугунов, Ю. С. Николаев, 1950] и заставляли искать ответа на вопрос, «что же это значит».

* Гипоталамо-гипопитуитарные синдромы развиваются из-за поражения гипоталамуса с последую­ щим выпадением тройных функций гипофиза, что ведет к вторичной недостаточности всех или некото­ рых периферических эндокринных желез. В данном случае описан вариант этой патологии с надпочечниковой недостаточностью (Аддисонова болезнь), имеющей следущий патогенез: длительный прием глюкокортикоидов вызывает подавление продукции АКТГ-рилизинг фактора в гипоталамусе, далее следует подавление продукции АКТГ в гипофизе и наступает вторичная атрофия коры надпочечников. У таких пациентов при отмене заместительной гормональной терапии развивается адинамия, диспеп­ сия, гиперпигментация, потеря веса, артериальная гипотония, склонность к гипогликемии, нарушения функции печени и почек..

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом 63

В 70-е годы уже было известно о корреляции между выраженностью курсовых изменений ЭЭГ и клиническим эффектом [L. S. Stromgren, P. Juul-Jensen, 1975]. Относительно же возмож­ ностей прогнозировать с помощью ЭЭГ эф­ фективность ЭСТ долгое время преобладало скептическое отношение: многие полагали, что ЭЭГ у большинства психически больных соответствует норме, а если и можно увидеть что-нибудь аномальное, то лишь неспеци­ фические изменения [М. Е. Drake Jr. К. Е. Shy, 1989]. 80-е годы знаменовали со­ бой окончание периода скептического отно­ шения к прогностическим возможностям ЭЭГ при ЭСТ. С развитием метода ЭЭГ, а особенно с появлением возможностей изо­ щренной математической компьютерной обработки получаемых электрофизиологи­ ческих данных открылось много нового. В частности, стало понятно, что нейрофизи­ ологические исследования полезны уже на «нулевом» этапе терапии: по ряду особен­ ностей фоновой (до лечения) ЭЭГ уже мож­ но предположить, показана ли данному па­ циенту ЭСТ [М. Fink, 1982b; R. A. Roemer et al, 1990-91; P. Morault et al, 1994; M. Hrdlicka et al, 1998], и какие режимы ЭСТ будут предпочтительней у данного па­ циента [D. Malaspina et al, 1994].

Хорошо изучены закономерности ЭЭГ во время припадка ЭСТ. Припадок, начинаясь чаще всего в лобных долях, постепенно ох­ ватывает и остальные отделы мозга. Биоэле­ ктрическая энергия мозга во время припад­ ка увеличивается в 50 и более раз в сравнении с состоянием покоя [Я. Кжижовски, 1991]. На ЭЭГ хорошо видны четыре фазы припадка: вовлечение, тонус, клонус, электрическое молчание. То, что внешне проявляется как тоническая фаза припадка, на ЭЭГ проявляется выраженным учащени­ ем до 10—20 Гц гиперсинхронной высоко­ амплитудной активности. Отсюда становит­ ся понятным поведение мышц в этой фазе: они так часто получают импульсацию, что не успевают между стимулами расслабиться. Переход в клоническую фазу на ЭЭГ знаме­ нуется уменьшением частоты импульсации вплоть до 1—3 Гц и появлением комплексов «полиспайк — медленная волна»; отсюда то­

же понятно поведение мышц — они между редкими стимулами успевают расслаблять­ ся, что и производит впечатление их рит­ мичной «клонической» работы. Клоническая фаза в большой части случаев переходит в фазу «электрического молчания» или «постприпадочного подавления (суппрессии)» ЭЭГ — внезапного исчезновения на срок до 90 с всяких признаков электроактив­ ности мозга. Эта фаза не всегда проявляется так классически четко: иногда во время нее «проскакивают» единичные комплексы «по­ лиспайк — медленная волна», иногда вмес­ то электрического молчания возникает ка­ кой-то иной тип электроактивности. Но так или иначе, через полторы минуты после окончания клонической фазы ЭЭГ в боль­ шинстве случаев возвращается к доприпадочному состоянию.

Четверть века назад, на волне некоторого подъема интереса к ЭСТ в нашей стране, отечественные исследователи выяснили много интересного о различных электрофи­ зиологических коррелятах ЭСТ-припадка, вызываемого право- и левосторонним нало­ жением электродов [Л. Я. Балонов с соавт. 1976; Н. Н. Николаенко, 1976]. В те же годы было показано, что при унилатеральной ЭСТ на стороне электровоздействия во вре­ мя припадка мощность эпилептической медленноволновой активности больше, чем в интактном полушарии, а сразу после при­ падка на стороне электровоздействия боль­ ше выражено преобладание дельта-активно­ сти над альфа- и бета-активностью [A. Kriss et al, 1978a]. Выявлена асимметрия вызван­ ных потенциалов при УЭСТ — в постпри­ падочном периоде стимулированное полу­ шарие отвечает с большим латентным периодом и с меньшей амплитудой, чем интактное, и эта асимметрия сохраняется око­ ло 15 мин после припадка [A. Kriss et al, 1980]. В свое время высказывались клини- ко-электроэнцефалографически обосно­ ванные точки зрения, что постприпадочные аффективные состояния различны при раз­ ных сторонах электровоздействия [P. Decina et al, 1985], и что материальный субстрат аф­ фективных синдромов имеет преимущест­ венное мозговое представительство в субдо-

минантном по речи и руке (или даже просто в правом) полушарии, отчего результатив­ ность ЭСТ должна быть связана с воздейст­ вием именно на это полушарие [P. FlorHenry, 1986, 1987; Y. Yovell et al, 1995]. Есть, однако, данные, противоречащие это­ му: право- и левосторонняя стимуляция при ЭСТ оказались равноэффективны [R. Abrams et al, 1989].

В наше время ЭЭГ стала настолько неотъ­ емлемой частью процедуры (увы, пока не у нас), что все современные западные конвульсаторы имеют в своем составе блок ре­ гистрации ЭЭГ, а руководства описывают, как это использовать [R M. Mayuret al, 1999]. Если вначале казалось, что одноканальной ЭЭГ достаточно для оценки припадка, то в последнее время высказываются мнения, что стандартом должна стать многоканальная ЭЭГ, т. к. она резко повышает информатив­ ность и помогает отличать артефакты от ис­ тинных событий [J. G. Small, 1994]. Вмонти­ рованный электроэнцефалограф, во-первых, может проследить все фазы припадка и оп­ ределить его истинную (т. е. нейрофизиоло­ гическую, а не мышечную) длительность [A. I. Scott et al, 1989; R. Abrams, 1992, 1997]. Это поможет качественно оценить, что за припадок мы получили, и предположить, бу­ дет ли он эффективен. Во-вторых, если вмон­ тирован еще и компьютерный анализатор ЭЭГ, он способен вычислить ряд индексов, характеризующих припадок — это поможет количественно оценить терапевтические свойства припадка [A. D. Krystal et al, 1995; С. М. Swartz, R. Abrams, 1996; В. N. Gangadhar et al, 1997]. Если производится многоканаль­ ная запись ЭЭГ, то сравнение припадочного усиления электроактивности в разных отде­ лах мозга может помочь в определении того, насколько эффективной окажется применя­ емый тип электростимуляции. Известно, что если во время припадка усиление дельта-ак­ тивности акцентировано в префронтальных областях, то это является предиктором тера­ певтического эффекта. Стало быть, опти­ мальными у данного пациента будут такие доза электричества и расположение электро­ дов, при которых эта особенность ЭЭГ будет выражена максимально [В. Luberet al, 2000].

Появились работы, в которых на основе ма­ тематической обработки сотен ЭЭГ во время терапевтически эффективных и неэффек­ тивных ЭСТ-припадков были созданы «эта­ лонные» компьютерные модели припадоч­ ной ЭЭГ. Сравнение этого эталона с ЭЭГ, полученной во время реального сеанса, по мнению авторов, довольно надежно может предсказывать терапевтическую эффектив­ ность припадка и позволяет оптимизировать дозу и характер электростимуляции в после­ дующих сеансах [A. D. Krystal et al, 2000b]. В мировом сообществе на сегодняшний день сложилась твердая уверенность, что терапев­ тическая эффективность припадка зависит от степени его генерализации, т. е. вовлечен­ ности всех отделов мозга в пароксизмальную гиперсинхронную электрическую актив­ ность. Ясно, что обо всех перечисленных особенностях припадка без ЭЭГ не узнать.

Следующий сегодняшний нейрофизио­ логический постулат касается механизма когнитивных расстройств при ЭСТ. Речь идет об отделах мозга, электростимуляция которых способствует возникновению этих нежелательных явлений. Считается дока­ занным, что если путь тока проходит через лимбические структуры, то когнитивные расстройства (в первую очередь — расст­ ройства памяти) будут максимальны. Мень­ шая выраженность нарушений памяти при наложении электродов унилатерально на субдоминантное правое полушарие связана с тем, что во время припадка нестимулированная левая височная доля генерирует меньшую пиковую и общую энергию (по ЭЭГ) [J. D. Enderle et al, 1986]. Чем более выражена тета-активность в левых лобновисочных областях во время припадка, тем большие последуют ретроградные мнестические расстройств на автобиографические события [Н. A. Sackeim et al, 2000]. На прак­ тике это означает, что рекомендуется так накладывать электроды, чтобы левая височ­ ная доля осталась в стороне от пути тока. Этому условию удовлетворяют, например, позиция электродов по d'Elia (затылок — правый висок) или по Swartz (слева — лоб, справа — висок). Другим методом, позво­ ляющим избежать стимуляции опасных

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом

зон, является магнитосудорожная терапия, которая начала развиваться в последние го­ ды — пока в качестве экспериментальной методики [S. H. Lisanby et al, 2001b]. Ее от­ личие в том, что припадок возникает в ре­ зультате электростимуляции конкретной локальной зоны мозга под индукционной катушкой, а не множества зон мозга, попа­ дающих между электродами, как это быва­ ет при ЭСТ.

Совершенно точно установлено, как изме­ няется биоэлектрическая активность мозга (по данным ЭЭГ и МЭГ) во время курса ЭСТ. Известен характер этих изменений и после курса ЭСТ, а также срок существова­ ния этих изменений. ЭСТ замедляет сред­ нюю частоту ЭЭГ [P. Silfverskiold et al, 1987] или, говоря точнее, усиливает амплитуду и активность в тета- и особенно дельта-частот­ ных диапазонах на ЭЭГ в передних отделах мозга (префронтальная медленноволновая активность). Это усиление медленноволновой активности проявляется в периоде 24—48 ч после припадка [R. Abrams, 2001], кумулирует в течение курса [I. Rosen, R Silfverskiold, 1987] и отчетливо коррелирует с терапевти­ ческим (в частности, антидепрессивным) эффектом ЭСТ [Н. Н. Николаенко, 1978; R. Abrams, 1992; 1997; A. D. Krystal, R. D.Weiner, 1999]. Такие изменения ЭЭГ достигают свое­ го пика через неделю после последнего сеанса и медленно угасают в течение месяца после курса ЭСТ (редко — до двух, и в крайне редких описанных случаях — до года) [R. D. Weiner, 1980; Н. Kolbeinsson, H. Petursson, 1988; R. Abrams, 1997; R. Т. Hese, В. Jedrzejewska, 1999; К. Ishihara, M. Sasa, 1999]. Пространст­ венная геометрия курсовых изменений эле­ ктроактивности мозга тоже важна: терапев­ тический эффект тем больше, чем больше выражено преобладание передней медленноволновой активности над задней (так назы­

ваемый фронтально-окципитальный гради­ ент) [P. Heikman et al, 2001], а также чем вы­ ше сдвиг изменений мощности дельта-ак­ тивности справа налево [R. Abrams et al, 1987], хотя автор последнего наблюдения че­ рез 10 лет честно высказал сомнения в спра­ ведливости своих прежних выводов [R. Abrams, 1997]. Может быть, что к терапев­ тическому эффекту ЭСТ причастно не толь­ ко усиление медленноволновой активности в передних отделах мозга, но и ослабление высокочастотной (12,5-30 Гц) активности мозга, в частности, в височной и теменной областях [W. Sperling et al, 2000].

Резонный вопрос, не являются ли измене­ ния ЭЭГ в ходе и после курса ЭСТ результа­ том повторных кратковременных наркозов, получает свой ответ в работах с имитацион­ ной* ЭСТ (в основной группе ЭСТ прово­ дится по всем правилам, в контрольной — осуществляется наркоз и миорелаксация, но без электровоздействия). Установлено, что изменения ЭЭГ связаны именно с повтор­ ными ЭСТ-припадками. По свидетельству Р. Абрамса, существующие препараты для нар­ коза не имеют права видоизменять ЭЭГ дольше чем на 1—2 ч после окончания кли­ нического действия — иначе они не будут до­ пущены на фармацевтический рынок.

Наверное, имеют значение для клиничес­ кого эффекта и такие многократно под­ твержденные при ЭСТ явления, как норма­ лизация длительности REM-фазы сна** при увеличении его общей продолжительности и нормализация электрофизиологических характеристик ретикулярной формации [G. Hoffmann et al, 1985; Я. Кжижовски, 1991].

Как видно, феноменология ЭЭГ-измене- ний при ЭСТ изучена довольно хорошо. Од­ нако что это дает для понимания механизма лечебного действия ЭСТ? Увы, очень мало. На уровне сегодняшних знаний можно лишь

* Лучше говорить «имитационная» (sham) ЭСТ, чем «плацебо-ЭСТ». Термин «плацебо» подразумевает применение индифферентных средств вместо изучаемого. В случае с ЭСТ, когда во время сеансов пол­ ностью проделывают все этапы процедуры кроме электровоздействия, дело обстоит иначе. Повторные наркозы, миорелаксацию и ИВЛ никак не назовешь индифферентными мероприятиями: они сами по себе могут оказывать весьма значимое влияние на организм [Т. Lock, 2000].

** Еще четверть века назад было установлено, что, если лишить человека REM-фазы его сна (т. е. бу­ дить всякий раз, когда начнутся быстрые движения глазных яблок), то это окажет выраженное антиде­ прессивное действие [G. W. Ybgel et al, 1975]. Поэтому неудивительно, что многие антидепрессанты (в том числе ЭСТ) сокращают длительность REM-фазы.

с определенностью считать, что мозг вре­ менно изменяет свою биоэлектрическую ак­ тивность после серии электросудорожных припадков. Если расценивать скальповую ЭЭГ как отражение преимущественно кор­ тикальной активности, а замедление ЭЭГ — как признак усиления процессов торможе­ ния в коре, то можно принять в качестве нейрофизиологической гипотезы следую­ щее: лечебное (во всяком случае, антиде­ прессивное) действие ЭСТ зависит от усиле­ ния тормозных процессов в нейронах коры [R. Abrams, 1997]. Особо загадочная роль принадлежит лобным долям — в них начи­ нается припадок, и в них больше всего вы­ ражены постприпадочные изменения ЭЭГ.

Теории «локального действия»

С появлением методик функциональной нейровизуализации значительно расшири­ лись представления о материальном анато­ мическом субстрате психических заболева­ ний. Например, у депрессивных больных был выявлен ряд областей мозга с «особой заинтересованностью», где снижен кровоток и метаболизм глюкозы: префронтальная ко­ ра, височные доли, базальные ганглии [J. С. Soares, J. J. Mann, 1997].

Было бы идеально для исследователей механизмов действия ЭСТ найти такую об­ ласть мозга, которая являлась бы мишенью для электровоздействия и объясняла бы сразу все возникающие эффекты. В лите­ ратуре имеется много работ, где разными методами было исследовано, какие облас­ ти мозга функционально изменяются под действием ЭСТ и могут быть причастны к терапевтическому эффекту. Таковыми ока­ зались, например, подкорковые центры в области 3-го желудочка и гипоталамуса [Е. Венцовский, 1988]; таламус [S. Fukui et al, 2002] (т. е. диэнцефальная область, о чем говорилось выше). Непосредственно на функции коры ЭСТ, вроде бы, не влия­ ет, но кора может быть вовлечена вторич­ но за счет изменения корково-подкорко- вых взаимоотношений [Г. Я. Авруцкий с соавт. 1975; В. Л. Ефименко, 1975; А. С. Ти­ танов, 1982; Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988].

Однако дело, видимо, обстоит намного сложней. При хорошо генерализованном припадке в пароксизмальную активность во­ влекаются очень многие (если не все) зоны мозга. Так что находки «специфических» для ЭСТ зон мозга зависят, очевидно, от техно­ логических возможностей исследователя и от степени генерализации припадка. Отгра­ ничить же, какие из найденных зон гипер­ активности мозга отвечают за терапевтичес­ кий эффект, а какие нет, дело весьма трудное. Но некоторые «локализационистские» параллели с клиникой все же имеют­ ся. Исследования, проведенные с помощью методик НК и ПЭТ, показали, что области мозга, которые являются во время припадка гиперактивными (вовлеченными в судорож­ ную активность), сразу же после припадка становятся гипоактивными. Возможно, по­ этому повышается судорожный порог в те­ чение курса ЭСТ. Возможно, этим объясня­ ется и противосудорожное действие ЭСТ [Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994].

Теории воздействия на церебральную гемодинамику

Мозговое кровообращение изучалось с первых лет применения ЭСТ. В ранних ра­ ботах на эту тему [И. М. Сливко, Ф. Л. Равикович, 1948; И. М. Сливко, 1955], исследо­ вавших состояние сосудов глазного дна как анатомо-физиологического аналога мозго­ вых сосудов, было показано, что припадок ЭСТ сопровождается спазмом сосудов с по­ следующим их расширением. Продолжают­ ся исследования церебральной гемодинами­ ки при ЭСТ и сейчас. С годами технологии усложняются и становятся более информа­ тивными. Из применявшихся современных методик стоит упомянуть такие, как цереб­ ральная импедансная плетизмофафия, транскраниальное допплеровское исследо­ вание сосудов, ОФЭКТ (позитронно-эмис- сионная томофафия, или однофотонная эмиссионная компьютерная.томофафия — например, с ингаляцией '"Хе и последую­ щим изучением распределения этого изото­ па в тканях мозга), функциональная ЯМРтомофафия (основанная, в отличие от «анатомической» ЯМР-томофафии, на ре-

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом 67

гистрации не протонов в составе молекул во­ ды, а кислорода в составе молекул оксигемоглобина, и, тем самым, опосредованно регистрирующая региональную интенсив­ ность кровотока в динамике), и другие.

Общие закономерности, несмотря на пест­ роту результатов многочисленных исследова­ ний, могут быть сведены к следующему [Р. Кгатр, Т. G. Bolwig, 1981; М. Bajc et al, 1989;

R. Abrams, 1992,1997; A. Rozsa, A. Lipcsey, 1992; G. Petracca et al, 1995; H. Uesugi et al, 1995; J. Vollmer-Haase et al, 1998; C. Longworth et al, 1999; H. A. Sackeim, 1999; E. Elizagarate et al, 2001; E. Mervaala et al, 2001; S. Pridmore et al, 2001; L. Rami-Gonzalez et al, 2001; S. Saito et al, 2001,2001a; P. R. Gundugurti, S. Tadikonda, 2004; H. Takano et al, 2004]. Во время ЭСТ-припадка объем и скорость церебрального кровотока су­ щественно повышается; увеличивается цереб­ ральное перфузионное давление (разница между системным артериальным и внутриче­ репным давлениями), что приводит к повы­ шенному проникновению веществ из крови в ткань мозга; увеличивается число задейство­ ванных капилляров. После припадка, в тече­ ние курса ЭСТ и некоторое время после него преобладающей тенденцией является замедле­ ние церебрального кровотока и снижение его объема. Как острые, так и отставленные влия­ ния ЭСТ на церебральную гемодинамику вы­ ражены по-разному в разных отделах мозга, и мало зависят от расположения электродов. Ос­ тается не вполне ясным, является ли вазотропный эффект ЭСТ результатом непосред­ ственного действия тока на сосуды, или опосредуется через диэнцефальные регуляторные механизмы, или даже зависит, как это бы­ ло недавно выяснено в опытах на животных [J. Hellsten et al, 2004], от пролиферации под дей­ ствием ЭСТ клеток эндотелия в сосудах мозга.

При ряде психических заболеваний, чув­ ствительных к ЭСТ (например, эндогенные депрессии) было выявлено изначальное, еще до применения ЭСТ, снижение кровотока в передних (префронтальных, лобных) облас­ тях коры. ЭСТ, как ни странно, еще больше снижает кровоток именно в этих областях, что коррелирует с выраженностью терапев­ тического эффекта [I. Prohovnik et al, 1986; М. S. Nobler et al. 1994, 2000a]. Поэтому не

остается ничего лучшего, как предположить [R. Abrams, 1997], что изначальное региональ­ ное снижение церебрального кровотока — это проявление безуспешных попыток орга­ низма бороться против психоза (депрессии), а ЭСТ усиливает эти попытки и доводит де­ ло до выздоровления. Либо — по другому: механизм лечебного действия ЭСТ связан со снижением функциональной актив­ ности мозга в определенных его областях [M.S. Nobler etal, 1994].

Теория лечебной пользы от снижения це­ ребрального кровотока в передних отделах мозга вполне согласуется с вышеупомянутой гипотезой — «механизм лечебного эффекта ЭСТ заключается в торможении нейрофизи­ ологической активности лобных долей». Но как показала серия работ 80-х годов [P. Silfverskidld et al, 1984, 1986,1987], сниже­ ние регионального церебрального кровотока и замедление ЭЭГ настолько не совпадают по времени появления и по своей дальней­ шей динамике, что эти процессы вряд ли связаны единой физиологической цепью.

В тех же случаях, когда региональный моз­ говой кровоток до и после успешной ЭСТ имеет разнонаправленные изменения (до — снижение, после — повышение) [G. Petracca et al, 1995; О. Bonne, Y. Krausz, 1997; 1.1. Galynkeret al, 1997; R. Escobar et al, 2000; T. J. Milo et al, 2001], приходится придумывать другие объяснения: изначальное снижение кровото­ ка есть проявление болезни, а последующее его повышение — механизм саногенеза.

При попытке разрешить головоломку с противоречивыми работами по влиянию ЭСТ на церебральную гемодинамику сделан вы­ вод, что все зависит от метода исследования и того временного расстояния после припадка или курса ЭСТ, на котором исследование про­ изводится [R. Abrams, 2002a]. Пока хотя бы эти условия не будут стандартизованы, труд­ но ожидать воспроизводимых результатов.

Как показано, церебральный кровоток при ЭСТ является в большей степени ареной для дискуссий, чем местом триумфа научной истины. Таково отражение сегодняшнего противоречивого уровня наших знаний.

Если же не вдаваться в подробности, то можно бодро заключить, что «ЭСТ норма-

лизует сосудистый тонус головного мозга и тем самым оказывает патогенетическое ле­ чебное воздействие на депрессии, развитие которых связано с нарушением церебраль­ ной гемодинамики» [Инструкция по приме­ нению электросудорожной терапии, 1979].

Для практики нелишне будет напомнить, что мозговой кровоток обладает автоном­ ной регуляцией, а не следует пассивно за из­ менениями системной гемодинамики (кро­ ме случаев крайне выраженных нарушений последней). Поэтому артериальное давле­ ние, которое мы измеряем в плечевой арте­ рии, совсем не обязано соответствовать дав­ лению в артериях мозга. Так же верно и то, что, когда мы снижаем во время ЭСТ сис­ темное артериальное давление с помощью гипотензивных средств, то совсем не обяза­ тельно то же происходит и в сосудах мозга [S. Saitoetal, 2000].

Возможно, имеется больший паралле­ лизм между периферическим и церебраль­ ным капиллярным кровотоком. Ранее мето­ дом капилляроскопии было установлено [Б. И. Копелиович, 1948], что периферические капилляры очень чувствительны к ЭСТ: во время припадка они увеличиваются в диа­ метре за счет венозной части их вершины, кровоток в капиллярах ускоряется, и эти из­ менения сохраняются в течение 3—5 ч после припадка. Думается, что эта хорошо забы­ тая старая работа могла бы, будь она повто­ рена на уровне современных технологий, пролить добавочный свет на важнейшие ас­ пекты общей и церебральной микроцирку­ ляции при ЭСТ.

Теории нейрометаболического действия

При сравнении у больных шизофренией концентрации кислорода в крови артерий, кровоснабжающих мозг, и вен, отводящих кровь от мозга, до и после припадка ЭСТ было обнаружено, что артерио-венозная разница по кислороду резко повышается в ближайшие часы после ЭСТ, особенно в на­ чале курса [С. Д. Расин, 1959]. Из физиоло­ гии хорошо известно, что это есть признак повышенного потребления кислорода моз­ гом во время припадка, и, стало быть, при­

знак повышения метаболизма этого органа под действием данной терапии.

Но общее «валовое» повышение метабо­ лизма мозга еще не означает, что под дейст­ вием ЭСТ метаболизм будет равно повы­ шаться во всех отделах этого органа. У людей после ЭСТ отмечено снижение нейронального метаболизма в определенных зонах мозга (лобной и теменной коре, передней и задней поясной извилине, левой височной коре), что может иметь отношение к анти­ конвульсивному и антидепрессивному эф­ фектам метода [М. S. Nobler et al, 2001] — тем более, что после ЭСТ снижение нейронального метаболизма в лобных долях кор­ релирует с клиническим улучшением при депрессии [М. Е. Henry et al, 2001].

В последние годы получены данные о том, что единичный сеанс ЭСТ приводит на не­ сколько часов к постприпадочному усиле­ нию (в 1,5 раза) процесса внутриклеточного синтеза белка в нейронах коры [Е. Sennet et al, 1998]. Выдвигается гипотеза (по резуль­ татам опытов на животных), что ЭСТ повы­ шает выработку мозгового нейротропного фактора (brain-derived neurotropic factor — BDNF) в гиппокампе и коре. BDNF извес­ тен способностью повышать силу синапсов, повышать обмен норадреналина и серотонина, ветвление серотонинергических терминалей. На клеточном уровне это ведет к то­ му, что ЭСТ повышает выживаемость и рост взрослых нейронов, делает обратимой атро­ фию подверженных стрессу нейронов или защищает их от дальнейшего повреждения [R. S. Duman, V. A. Vaidya, 1998]. В ряде от­ делов мозга (например, лобной коре) отме­ чено повышение концентрации фактора роста нейронов (nerve growth factor — NGF) и понижение концентрации (например, в гиппокампе и стриатуме) глиального нейро­ тропного фактора (glia-derived neurotrophic factor — GDNF) [F. Angelucci et al, 2002]. Bee эти находки указывают на то, что ЭСТ вли­ яет на нейронную пластичность — способ­ ность нервных клеток видоизменять старые синапсы и организовывать новые. Этот ме­ ханизм может участвовать в исправлении и компенсации нейроциркуляторных дефек­ тов при заболеваниях мозга.

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом

Получены данные [К. Nobuhara et al, 2004], что ЭСТ вызывает положительные из­ менения не только в нейронах коры и под­ корковых ядер, но и в белом веществе, т. е. в подкорковых проводящих путях (например, восстанавливая их нарушенную целостность в лобных долях при депрессиях у пожилых).

Полвека назад, когда о механизмах дейст­ вия ЭСТ еще было очень мало известно, А. И. Плотичер провидчески писал [А. И. Плотичер, 1950,1950а]:

«Электрический шок представляет собою отраженное явление, процесс рефлекторной природы. Интимную основу ЭШ, как отра­ женного феномена, составляет процесс ост­ рой дезинтеграции, широко иррадиированного распада функционального единства мозговой нейродинамики. Все функции мозга — вегета­ тивные, сенсорные, моторные, психические — претерпевают во время ЭШ глубокое потрясе­ ние своих структур, своих связей, своего един­ ства. Они выступают здесь как обнаженные и разобщенные функциональные элементы, не со­ пряженные друг с другом и не подчиненные бо­ лее высоким интегрирующим механизмам. Во всех феноменах, наблюдаемых во время ЭШ, он выступает как мощный дезинтеграционный фактор, разрушающий укрепившиеся патоло­ гические связи, которые составляют цереб­ ральную сущность психоза. Целый ряд данных о динамике ЭШи вегетативных реакций на не­ го заставляет признать, что в фокусе преиму­ щественного действия ЭШ находятся подкор- ково-стволовые аппараты.

ЭШ обладает двояким действием: ЭШТ действует с одной стороны на подкорку (вос­ ходящее действие, купирующее психоз), а с другой — подрывает гуморально-токсические основы психоза (нисходящее действие, упроче­ ние ремиссии). Несоответствие между ярко представленным церебрально-дезинтегратив- ным действием и слабо выраженным действи­ ем гуморально-детоксикационным — является одной из наиболее характерных особенностей рассматриваемого метода лечения».

Поэтому главной задачей А. И. Плотичер называл (в чем теперь уверены все современ­ ные исследователи) не столько повышение

эффективности ЭСТ, сколько поиск путей для усиления недостаточно выраженного второго механизма этого метода лечения, обеспечивающего стойкость ремиссии.

В другой работе [А. И. Плотичер, 1949] на­ ходим гипотезу о причинах эффективности ЭСТ у одних пациентов и неэффективности у других: автор считал, что прочность пато­ логических нервных связей может быть раз­ ной, и интенсивность нашего воздействия может не соответствовать прочности этих связей — воздействие может быть избыточ­ ным или недостаточным. Была попытка и найти критерий интенсивности воздейст­ вия: А. И. Плотичер предполагал, что чем длинней постпароксизмальное оглушение, тем действенней был «электрошок». Важно не то, что эта точка зрения могла быть оши­ бочной, а то, что уже тогда было ясно: искать критерии эффективности терапии нужно не в длительности припадка, а в иных клиниче­ ских и параклинических реакциях организ­ ма на ЭСТ. Тому приводились вполне жиз­ неспособные теоретические обоснования.

На наш взгляд, эти яркие мысли о меха­ низмах действия ЭСТ и сегодня звучат ак­ туально, и в свете наших новых знаний за­ служивают пристального внимания и разработки.

Из современных наиболее внушительной представляется теория, объединяющая ме­ ханизмы сна, памяти, психических расст­ ройств и действия ЭСТ [В. G. Charlton, 1999; J. L. Kavanau, 1999, 2000, 2000a], изло­ женная ниже.

Материальный субстрат памяти — нейрон­ ные цепи. Наиболее уязвимые участки этих цепей — синапсы, которые со временем де­ градируют и приводят всю цепь в нерабочее состояние. Во время сна в головном мозге че­ ловека хозяйничают самогенерирующиеся целительные медленные электрические вол­ ны. Они подзаряжают «испорченные» синап­ сы в нейронных цепях. Актуализация во вре­ мя сна нейронных цепей, в которых идет «ремонт» синапсов, вызывает сновидения. Пока человек здоров, происходящая каждую ночь «уборка и ремонт» в нейронных цепях не дают неисправным цепям проявиться на­ яву. При возникновении психического забо-