ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ n 141 О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
9 апреля 1990 г.
N 141
О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
В целях упорядочения и усиления мероприятий по профилактике заболеваний людей клещевым энцефалитом утверждаю:
1. Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита (Приложение 1).
2. Методические указания по лабораторной диагностике клещевого энцефалита (Приложение 2).
3. Методические указания по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита (Приложение 3).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, руководителям органов здравоохранения:
1.1. обеспечить внедрение в практическую деятельность всех лечебно - профилактических и санитарно - профилактических учреждений мероприятий, предусмотренных указанными выше инструктивно - методическими документами (приложения 1, 2, 3) и "Методическими указаниями по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита" (N 28-6/33 от 02.10.87 г.).
1.2. разработать совместно с заинтересованными министерствами, ведомствами, предприятиями, организациями перспективные комплексные планы мероприятий по профилактике клещевого энцефалита и утвердить их в соответствующих Советах народных депутатов;
1.3. принять меры по улучшению диагностики и лечения клещевого энцефалита;
1.4. улучшить методическую работу и усилить контроль за своевременным выявлением, диагностикой и лечением больных клещевым энцефалитом;
1.5. обеспечить полное и своевременное выявление и регистрацию случаев профессиональных заболеваний клещевым энцефалитом;
1.6. обеспечить введение в штаты санитарно - эпидемиологических станций должностей энтомологов и помощников энтомологов в соответствии с потребностью, необходимой для выполнения объема работ по проведению биологических наблюдений и противоклещевых мероприятий, предусмотренных п.1.1. настоящего приказа;
1.7. обеспечить проведение эффективной санитарно - просветительной работы по профилактике клещевого энцефалита.
2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей усилить контроль за:
2.1. обеспечением профессионально угрожаемых контингентов, в том числе и сезонных рабочих, работающих или направляемых на работу непосредственно на территории природных очагов клещевого энцефалита, специальной одеждой для индивидуальной защиты от клещей и правильностью ее использования во время работы в очаге инфекции, в особенности в сезон передачи клещевого энцефалита; и допуском к работе в природных очагах клещевого энцефалита лиц, только привитых против данной инфекции и имеющих средства индивидуальной защиты от клещей;
2.2. проведением учета всех лиц, подлежащих плановой профилактической иммунизации против клещевого энцефалита, и своевременной их вакцинации и ревакцинации в строгом соответствии с требованиями действующей инструкции по применению вакцины против клещевого энцефалита;
2.3. уточнением границы территорий природных очагов клещевого энцефалита, подлежащих противоклещевым обработкам, и проведением мероприятий по их оздоровлению до начала сезона передачи инфекции;
2.4. проведением организациями и ведомствами, расположенными на территориях обслуживания соответствующей санитарно - эпидемиологической станции, мер по борьбе с переносчиком клещевого энцефалита на рабочих объектах и в местах отдыха, расположенных в природных очагах клещевого энцефалита;
2.5. проведением мероприятий по предупреждению профессиональной заболеваемости, обратив особое внимание на предприятия, организации, учреждения, работающие на хозрасчете, аренде и др. формах хозяйствования.
3. Директору Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т. Дроздов С.Г.) продолжать работу по совершенствованию вакцинных препаратов, схем иммунопрофилактики клещевого энцефалита; апробации новых эффективных акарицидов и усовершенствованию метода неспецифической профилактики клещевого энцефалита.
4. Институту медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского Минздрава СССР (т. Сергиев В.П.) обеспечить научно - методическое руководство работой санитарно - эпидемиологических станций по осуществлению энтомологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита и проведению мероприятий по борьбе с переносчиками инфекции.
5. Всесоюзному научно - исследовательскому институту профилактической токсикологии и дезинфекции Минздрава СССР (т. Прокопенко Ю.И.) совместно с Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского Минздрава СССР (т. Сергиев В.П.) принять меры к разработке экологически безвредных средств и методов борьбы с клещами - переносчиками клещевого энцефалита.
6. Государственному научно - исследовательскому институту стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Минздрава СССР (т. Медуницын Н.В.) обеспечить апробацию в оптимальные сроки иммуноферментных тест - систем для диагностики клещевого энцефалита (для выявления антигена и антител); продолжать работу по совершенствованию методов стандартизации и контроля вакцин против клещевого энцефалита; разработать требования, условия стандартизации специфических очищенных иммунопрепаратов на основе гетерологических иммунных сывороток для профилактики и лечения клещевого энцефалита.
7. Всесоюзному центру профилактической медицины Минздрава СССР (т. Оганов Р.Г.) совместно с Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского и Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР обеспечить научно - методическую разработку эффективных форм и методов санитарного просвещения населения по профилактике клещевого энцефалита.
8. Считать утратившими силу "Инструкцию по диагностике, лечению, специфической и противоклещевой профилактике клещевого энцефалита", утвержденную Главным санитарно - противоэпидемическим управлением Министерства здравоохранения СССР 14.10.53 г. приказ Министерства здравоохранения СССР от 18.07.85 г. N 961 "Об усилении мероприятий по профилактике клещевого энцефалита".
Настоящий приказ и методические указания разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров.
9. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тт. Кондрусева А.И. и Царегородцева А.Д.
Первый заместитель Министра
Г.В.СЕРГЕЕВ

Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 9 апреля 1990 г. N 141
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Методические указания подготовлены Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР и Главным управлением специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР. В подготовке указаний принимали участие: кафедра инфекционных болезней Московского медицинского стоматологического института, кафедры инфекционных болезней 1 Московского медицинского института им. И.М.Сеченова и Ленинградского ГИДУВа, Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии Минздрава СССР.
Методические указания разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров.
Клещевой энцефалит (клещевой весенне - летний энцефалит) - природно - очаговая трансмиссивная острая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы; она отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных).
Этиология
Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду флавивирусов, входящему в семейство Флавивириде. В настоящее время насчитывается около 60 флавивирусов, многие из которых наряду с вирусом клещевого энцефалита, обладают патогенностью для человека. Несколько флавивирусов: клещевого энцефалита, омской геморрагической лихорадки, шотландского энцефалита овец, Лангат, Негиши, киасанурской лесной болезни, Повассан образуют комплекс КЭ, сформированный на основании тесных антигенных связей между этими агентами.
Вирус КЭ патогенен для ряда лабораторных и диких животных. Наибольшей чувствительностью обладают новорожденные и молодые белые мыши. После заражения в мозг, интраперитонеально, внутримышечно у этих животных развивается энцефалит, заканчивающийся гибелью животных. Из сельскохозяйственных животных наиболее восприимчивы к вирусу КЭ козы, менее восприимчивы овцы и коровы, и слабо восприимчивы лошади. Вирус КЭ обладает цитопатогенным действием (ЦПД), вызывая цитопатические изменения в первичных и перевиваемых культурах клеток почек эмбриона свиньи (СПЭВ и ПЭС) и размножается без выраженного ЦПД во многих других клеточных культурах. В мозге инфицированных мышей и культуральной жидкости зараженных культур происходит накопление вируса КЭ и специфических вирусных антигенов: комплементсвязывающих, гемагглютинирующих, преципитирующих и др.
Вирус КЭ длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим -60 град. С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение убивает его через 2 минуты, а в горячем молоке при 60 град. С погибает через 20 минут.
Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.
Клиника
Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Независимо от клинической формы течение клещевого энцефалита носит инфекционно - токсический характер. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1-2 дня и характеризующийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.
Болезнь начинается остро (больной часто отмечает час начала болезни) и сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-39 град. С, тошнотой, рвотой (1-2 раза в сутки). Беспокоят мышечные боли, которые наиболее часто локализуются в области шеи и надплечий, спино - поясничной области и конечностях. Иногда уже в этом периоде в отдельных мышечных группах могут наблюдаться фибриллярные подергивания, а также чувство онемения, чаще в какой - либо одной конечности. Нередко уже в первые дни появляются менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига), которые могут сочетаться с признаками раздражения корешков. Характерен внешний вид больного: лицо, шея, верхняя часть туловища, слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы, склеры и конъюнктивы инъецированы. Нередко в месте присасывания клещей появляется разных размеров эритема.
Нарушения сердечно - сосудистой системы проявляются глухостью тонов сердца, учащением пульса (соответственно температуре тела, а иногда - относительной или абсолютной брадикардией, что свойственно тяжелому течению болезни), артериальной и венозной гипотонией. На ЭКГ выявляются нарушения сократительной функции миокарда, в меньшей степени - функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Состояние этих функций определяются сдвигами в электролитном обмене, в частности гипокалиемией.
Дыхание учащено (22-26 в мин.). Бронхит или очаговая пневмония встречаются редко.
Аппетит плохой. Язык покрыт беловатым или беловато - желтоватым налетом. Отмечается снижение секреторной функции желудка, а также антитоксической, белковообразующей, углеводной функций печени.
У больных отмечается лихорадочная альбуминурия.
В периферической крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, лимфопенией и анэозинофилией, увеличенная СОЭ.
Высокая лихорадка держится обычно 5-6 дней, чаще снижаясь к 7-9 дню болезни, а иногда к концу второй - началу третьей недели. Лихорадочный период может быть и значительно короче - до 2-3 дней, что свойственно более легкому течению заболевания. У трети больных наблюдается двухволновая лихорадка.
В отдельных случаях заболевание КЭ может начинаться с внезапной потери сознания, появления бреда, резкого психомоторного возбуждения и иногда сопровождаться резким снижением артериального давления. В молодом возрасте (чаще у детей) заболевание нередко начинается с судорожного приступа (эпилептического припадка) генерализованного или фокального типа и более выраженных признаков интоксикации.
Учитывая особенности течения болезни, в первую очередь выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют следующие клинические формы болезни: 1) лихорадочную; 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую; 5) полирадикулоневритическую. Астеническое состояние, свойственное КЭ, наблюдается нередко и длится обычно 2-4 недели, но у некоторых больных может продолжаться до года.
Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких (3-5) дней. Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38-39 град. С сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. В редких случаях при этой форме КЭ могут наблюдаться явления менингизма. Чаще симптомы, характеризующие локальное поражение головного и спинного мозга, отсутствуют. В спинномозговой жидкости изменений не выявляется.
Наиболее частой формой КЭ является менингеальная форма. Начальные проявления заболевания при этой форме почти ничем не отличаются от лихорадочной, но токсикоз выражен более значительно. Больные жалуются на сильную головную боль, интенсивность которой увеличивается при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, частую рвоту, светобоязнь, боли в глазных яблоках. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200 - 350 мм водного столба). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30-600 клеток в мкл. редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1-2 г/л. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго - от 2-3 недель до нескольких месяцев и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7-14 дней. Иногда наблюдается двухволновое течение данной формы КЭ. Исход всегда благоприятный.
Менее распространенной, но более тяжелой формой КЭ является менингоэнцефалитическая, летальность при которой составляет 25-30%. Как правило, на фоне внезапного подъема температуры появляются тошнота, рвота, сильная головная боль. Больные вялы, заторможены, сонливы. Выражен менингеальный синдром. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени. Могут развиться эпилептические генерализованные (реже фокальные) припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса. Появляется неврологическая симптоматика, различно выраженная по своей интенсивности. Могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся различно выраженными нарушениями жизненно важных функций дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн - Стокса, Куссмауля и др. сердечно - сосудистой системы и др. В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также очаговых поражений черепно - мозговых нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общеэпилептические припадки с потерей сознания.
При исследовании спинномозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное содержание белка, а также повышенное ликворное давление.
Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы, обусловленных КЭ, занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода у больных развивается синдром гемиплегии по центральному типу. Этот тип поражения нервной системы несколько чаще наблюдается у лиц старшего возраста и по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Чаще всего это глубокая гемиплегия, вначале со снижением сухожильных рефлексов, а затем с последующим их повышением, а также с различно выраженными по глубине расстройствами по гемитипу. Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию.
При благоприятном течении заболевания состояние больного уже с 3-10 дня обнаруживает тенденцию к улучшению. Улучшение несколько отстает от нормализации температуры. Гемиплегия с полным отсутствием обратного развития наблюдается редко и чаще у лиц пожилого возраста. В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до года и более) продолжает наблюдаться быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения.
Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онеменения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). Затем на фоне фебрильной лихорадки (1-4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно - плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука больного пассивно падает, голова свисает на грудь (симптом "свисающей головы"). Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При КЭ у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой КЭ часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей - в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук.
Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7-12 дней. У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более.
Течение болезни всегда тяжелое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. При этой форме болезни наиболее часто встречается прогредиентное течение.
Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.
Из особенностей клинической картины КЭ необходимо отметить двухволновое течение, которое начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 град. С, головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, нарушения сна, анорексии, болей в конечностях. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней и характеризуется легким течением. Нередко выявляются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепномозговых нервов. На фоне интоксикации наблюдаются вегетативные расстройства. В периферической крови отмечаются лейкопения и умеренная СОЭ. Апирексия длится 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается также остро. На фоне озноба температура поднимается до высоких цифр (39-40 град. С). Симптомы интоксикации значительно выражены. Больные вялы, заторможены, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, лимфопения. Если во время первой лихорадочной волны спинномозговая жидкость не изменена, то во время второй - появляется лимфоцитарный плеоцитоз до 100-200x1000000 л. Содержание сахара и белка в ликворе повышено. Эта фаза болезни всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Выздоровление при КЭ с двухволновым течением чаще полное, но возможны отдельные случаи прогредиентного течения.
При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах КЭ и КЭ с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.
Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса миоклоний остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии.
Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности.
Клиническая картина КЭ нередко характеризуется прогредиентным течением. Различаются инициальные прогредиентные формы КЭ, когда прогрессирование начинается непосредственно с острого периода, а также ранние прогредиентные формы, начинающиеся после частичного и даже полного восстановления нарушенных функций, имевших место в остром периоде болезни (до 6 месяцев после острого периода) и поздние - свыше 6 месяцев. Прогредиентное течение КЭ в основном выражается гиперкинетическим синдромом (в основном у больных до 20 лет) и амиотрофическим, близким по клиническому проявлению к боковому амиотрофическому склерозу. Нередко это течение (чаще при гиперкинетическом синдроме) сопровождается прогрессирующими нарушениями психики (вплоть до глубокой деменции). Может наблюдаться и сочетание этих 2-х синдромов, когда наряду с прогрессированием гиперкинезов наблюдается нарастающая амиотрофия, а иногда и психические нарушения.
Прогредиентное течение может быть непрерывным и прерывистым. В последнем случае периоды прогредиентности сменяются временной стабилизацией процесса, иногда даже с некоторым регрессом симптоматики. У отдельных больных после различного времени прогрессирования может произойти стойкая остановка процесса, без последующего возобновления прогрессирования.
Диагностика
При диагностике КЭ (клещевого весенне - летнего энцефалита, клещевого энцефалита) правомерен клинико - эпидемиологический диагноз. Прежде всего необходимо учитывать пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клеща, соответствие сезона (активность клещей в весенне - летнем периоде для средне - европейских и восточных очагов и в весенне - летнем и летне - осеннем - для республик Прибалтики, УССР, БССР) и начала болезни, употребление сырого козьего молока.
Ранними диагностическими признаками болезни являются головная боль, нарастающая по своей интенсивности по мере повышения температуры, тошнота, рвота, бессонница, реже - сонливость, головокружение. Больные вялы, адинамичны, у них отмечается гиперемия зева, кожи лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Иногда на коже, в месте присасывания клеща, отмечается эритема различных размеров. Позже отмечаются изменения нервной системы.
Дифференциальная диагностика
В начальном периоде КЭ необходимо дифференцировать с гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и серозными менингитами различной этиологии.
При гриппе характерна локализация головной боли в лобной и височной областях и в области надбровных дуг. Больных также беспокоит боль при движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах. Характерны также жалобы на сухость и першение в горле, сухой и болезненный кашель, сухость и заложенность в носу с явлениями затрудненного носового дыхания. При осмотре больных бросается в глаза выраженная гиперемия лица и конъюнктив, умеренный цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки носоглотки, мягкого и твердого неба, иногда выявляется зернистость на слизистой оболочке мягкого неба и точечные кровоизлияния. Типично развитие трахеита с болями по ходу грудины. Кровь характеризуется наличием лейкопении с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге, относительного лимфоцитоза и нередко моноцитоза. СОЭ в неосложненных случаях остается нормальной или даже несколько замедленной. При дифференциальной диагностике КЭ с гриппом необходимо учитывать различную сезонность этих болезней, наличие факта переохлаждения, предшествующего заболеванию гриппом, эпидемиологические данные (пребывание заболевшего в регионе, эндемичном по КЭ, наличие контакта с клещами, употребление сырого козьего молока). Результаты проведенных лабораторных исследований также помогают в дифференциальной диагностике этих двух болезней.
Для лептоспироза характерны летняя сезонность и нередко связь заболевания с купанием, а также употребление продуктов, загрязненных грызунами, и использование воды для питья и умывания из случайных мелких водоемов. С первых часов болезни больные жалуются на сильную головную боль и резкие боли в мышцах, особенно в икроножных, затылочных, шейных, спины и живота. Миалгии достигают такой интенсивности, которая не наблюдается ни при каких других заболеваниях, и считаются наиболее характерным ранним признаком лептоспироза. У части больных жалобы на боли в мышцах отсутствуют, однако пальпация икроножных мышц, как правило, и у них болезненна, что может служить одним из диагностических признаков. Боль в животе иногда достигает такой силы, что может возникнуть предположение об остром хирургическом заболевании. С самого начала лептоспироза характерен внешний вид больных: лицо несколько одутловато, гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы резко гиперемированы. Приблизительно в 30% случаев на 3-5 день на коже конечностей и туловища (спине, груди, боковых поверхностях живота) появляется полиморфная (розеолезная, пятнистопапулезная, эритематозная, редко - петехиальная) симметрично расположенная сыпь, как правило, эфемерная. У отдельных больных экзантема сопровождается легким кожным зудом. Печень увеличивается рано, со 2-3 дня болезни. Селезенка увеличивается менее, чем у половины больных. В конце первой недели, а иногда и раньше, у 12-20% больных появляется желтуха, интенсивность и продолжительность которой могут быть различными - от субиктеричности склер до интенсивного окрашивания кожи и слизистых оболочек. Моча приобретает темную окраску, а цвет кала не изменяется. Гемограмма характеризуется нарастающей анемией и низким содержанием ретикулоцитов в разгар болезни. Характерен лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным палочкоядерным сдвигом, выраженная лимфопения, анэозинофилия. СОЭ повышена до 40-60 мм/ч. У части больных выражена тромбоцитопения. Кроме эпидемиологических и клинических данных для диагностики КЭ необходимо учитывать результаты серологических исследований.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется летне - осенней сезонностью и контактами с грызунами. С первых дней у больных выражена жажда и сухость во рту. При осмотре обращает на себя внимание инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки. Лицо слегка одутловато, веки набухают, у части больных возникает чувство тяжести или тупая боль в пояснице, может быть положительным симптом Пастернацкого. В дальнейшем (с 3-4 дня) боли в пояснице усиливаются и могут быть резкими и мучительными, что требует применения анальгетиков. Одновременно или несколько позже возникает рвота, не связанная с приемом пищи или лекарств, и боль в животе, варьирующая от умеренной до резкой, с локализацией в области пупка или эпигастрии, разлитого или опоясывающего характера. При исследовании периферической крови у больных отмечаются лейкопения или нормоцитоз, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, умеренная СОЭ; с 3-5 дня болезни - нейтрофильный лейкоцитоз, выраженный сдвиг нейтрофилов влево, ускорение СОЭ до 40-60 мм/ч. К своеобразным признакам геморрагической лихорадки с почечным синдромом следует отнести появление плазмоцитов (3-8%, иногда до 25%). Ведущим клиническим симптомом этой лихорадки является почечная недостаточность, характеризующаяся олигурией, низкой относительной плотностью мочи, протеинурией.
При дифференциальной диагностике КЭ и серозных менингитов другой этиологии помогает отсутствие определенной сезонности, свойственной КЭ, и другие эпидемиологические данные (см. выше). Проведение лабораторных исследований у больных (РСК, РТГА, РНГА и т.д.) также помогают отдифференцировать КЭ от различных серозных менингитов.
КЭ приходится также дифференцировать от Североазиатского клещевого сыпного тифа, так как передача инфекционного начала при этой болезни осуществляется иксодовыми клещами разных видов. При проведении дифференциальной диагностики между этими двумя болезнями необходимо учитывать эпидемиологические данные, в связи с тем, что клещи, передающие возбудителя заболевания (Rickettsia sibirica) обитают в степных, луговых, кустарниковых и заболоченных местностях. Болезнь начинается остро. Продромальный период в виде недомогания, утомляемости, познабливания и неопределенных мышечных болей отмечается только у 10% заболевших. Отличительными признаками клещевого сыпного тифа от КЭ являются: гиперемия и некоторая одутловатость лица (уже со 2-3 дня болезни), наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита и своеобразной экзантемы. Цвет кожных покровов туловища и конечностей не изменяется. Иногда выявляется энантема, располагающаяся по краям дужек и у основания язычка. Первичный аффект при Североазиатском клещевом сыпном тифе - это воспалительно - некротический очаг, возникающий на месте инокуляции риккетсий клещами. Он возвышается над поверхностью кожи в виде низкого конуса с некрозом в центре, покрытым корочкой. Область его безболезненна. Размер первичного аффекта от 2-3 мм до 1 см, но могут быть и более мелкие очаги. Первичный аффект исчезает через 11-58 дней от начала болезни, после чего некоторое время остается пигментация. Регионарный лимфаденит появляется одновременно с первичным аффектом примерно у 86% больных и характеризуется подвижными и эластичными узлами, не спаянными между собой и окружающими тканями, не измененным кожным покровом над ними, умеренной болезненностью при пальпации только в первые дни болезни. Длительность регионарного лимфаденита 15-18 дней, но он может выявляться и в течение 3-х месяцев от начала появления. Нередко можно обнаружить генерализованный полиаденит. Кроме того, характерным признаком Североазиатского клещевого сыпного тифа является полиморфная розеолезно - папулезная сыпь, локализующаяся на всех участках кожи и очень редко на стопах и ладонях. Сыпь появляется на 2-4 день болезни (иногда в первый или на 5-6 дни). Высыпания не сопровождаются зудом. Сыпь полностью исчезает на 12-14 день от начала болезни, пройдя стадию пигментации.
Для этой болезни характерны также глубокие "врезы" температуры и повторные повышения ее после 2-5-дневной ремиссии. Иногда, вместе с повышением температуры наблюдается подсыпание свежих элементов и даже в большом количестве.
При тяжелой форме болезни у больных отмечается тремор языка и симптом Говорова - Годелье, а также кратковременное снижение слуха.
Помимо эпиданамнеза и клинической картины болезни, в дифференциальной диагностике также помогают лабораторные исследования. Используют РСК и РНГА с гомологичным антигеном, которые оказываются положительными с 5-7 дня болезни и с наибольшим постоянством - с 9-11 дня.
Дифференциальная диагностика КЭ проводится также с полиомиелитом.
Полиомиелит протекает в виде 2 основных форм: непаралитической и паралитической. Первая форма ("малая болезнь") характеризуется кратковременной (3-5 дней) лихорадкой, насморком, небольшим кашлем, иногда диспептическими явлениями или легко протекающим серозным менингитом. В развитии паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию остаточных явлений. В отличие от КЭ продромальный период при паралитической форме полиомиелита характеризуется насморком, кашлем, явлениями фарингита, запором или поносом. Все эти явления отмечаются на фоне повышения температуры тела в пределах 37,2-37,5 град. С, в то время как при КЭ на фоне недомогания и общей слабости периодически возникают подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, внезапно развивается слабость в какой - либо конечности и появляется чувство онемения в ней. Болевой синдром при этом не характерен. Характерно, что при полиомиелите параличи появляются внезапно и у большинства больных развиваются в течение нескольких часов (поражаются передние рога нижнегрудных и поясничного отделов спинного мозга). При этом в процесс вовлекаются преимущественно проксимальные отделы мышц, чаще всего нижних конечностей. Отмечаются также расстройства тазовых органов. Для КЭ типична локализация поражений в передних рогах шейно - поясничного отдела спинного мозга.
Нарастание двигательных нарушений при полиомиелите происходит максимально в течение первых двух суток от начала развития параличей, в то время как при КЭ эти явления могут продолжаться до 7-12 дней.
Дифференциальной диагностике КЭ и полиомиелита помогает также знание эпидемиологического анамнеза и лабораторная диагностика.
Учитывая тот факт, что в регионах, эндемичных по КЭ, нередко встречается системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), дифференцировать КЭ приходится и с этой болезнью.
Болезнь вызывается одной из разновидностей спирохет (Borrelia burdorferi) и передается иксодовыми клещами. Заболевание встречается в США под названием болезнь Лайма, а в Европе - под названием менингополиневрит Боннварта (описан в 1944 г.). На месте присасывания клеща появляется эритема, которая может быть одиночной, множественной, рецидивирующей и часто мигрирующей, распространяющаяся от места первичного появления к периферии в виде розово - красного кольца с более бледным центром. Появление эритемы обычно сопровождается температурной реакцией, недомоганием, головной болью, миалгиями, артралгиями и признаками поражения нервной системы (до парезов конечностей и атрофии мышц), что делает эту болезнь сходной с КЭ. Нередко симптомы поражения нервной системы возникают через 3-6 недель после угасания эритемы. При этом больные могут забыть о том, что эритема была, и не связывать с укусом клеща наступающие неврологические нарушения. При этой болезни выделяют три основных синдрома поражения нервной системы: 1) радикулоневротический, выражающийся в болезненности шейной, плечевой и поясничной областей с частым возникновением корешковых болей и невралгий (нередко в месте локализации эритемы); 2) парез лицевого нерва с одной или с обеих сторон; 3) синдром серозного менингита. Нередко наблюдается сочетание этих синдромов.
При дифференциальной диагностике клещевого боррелиоза и КЭ используются клинические и лабораторные данные. Серологические реакции на КЭ при боррелиозе отрицательны. Выделение возбудителя клещевого боррелиоза из крови, спинномозговой жидкости и кожи (в месте возникновения эритемы) возможно, но удается это очень редко, даже при использовании высокочувствительной специальной среды. Одним из диагностических тестов является назначение антибактериальных препаратов (пенициллина - 4 млн./сут. или тетрациклина - 1 млн./сут. или левомицетина - 2 г/сут. в течение 10-14 дней) exjuvantibus, так как боррелиоз хорошо поддается лечению вышеназванными антибиотиками.
Иногда возможно сочетание КЭ и клещевого боррелиоза.
Лечение
Лечение больных КЭ проводится по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма - глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких клинических формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящая транспортировка, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени.
В последние годы для лечения КЭ применяется сывороточный человеческий иммуноглобулин, получаемый из плазмы доноров, проживающих в природных очагах КЭ. Терапия сывороточным иммуноглобулином проводится в первые 3 дня болезни. В первые сутки лечения препарат следует вводить 2 раза внутримышечно с интервалом 10-12 часов по 3 мл при легком, по 6 мл - при среднетяжелом и по 12 мл - при тяжелом течении болезни. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно и также внутримышечно. Для лечения больных с КЭ используется также рибонуклеаза, которая, как считается, задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно, разведенную в физиологическом растворе (разводить непосредственно перед инъекцией) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первая инъекция выполняется после дробной десенсибилизации организма по Безредке. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжается в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры. Наибольший лечебный эффект при КЭ, как считается, оказывает гомологичный гамма - глобулин, титрованный против вируса КЭ. Препарат оказывает четкий терапевтический эффект при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Рекомендуется гамма - глобулин вводить по 6 мл внутримышечно ежедневно в течение 3 суток. Лечебный эффект наступает через 12-24 ч. после введения гамма - глобулина (улучшается общее состояние больных, уменьшается головная боль и менингеальный синдром, снижается до нормы температура). Чем раньше больным вводится гамма - глобулин, тем раньше наступает лечебный эффект. Однако гамма - глобулин не предотвращает возможности появления второй лихорадочной волны, поэтому при ее появлении показано повторное введение гамма - глобулина по той же схеме. При отсутствии гомологичного гамма - глобулина разрешается применение гетерологичного гамма - глобулина (согласно наставлению по его применению). Необходимо одновременно применять десенсибилизирующие препараты.
Противовоспалительным и детоксицирующим эффектом обладают ингибиторы протеаз, такие как контрикал, гордокс, трасилол. Вводятся эти препараты внутривенно капельно с физиологическим раствором. Взрослому больному контрикал вводится по 20 000 ЕД 3-4 раза в сутки, гордокс - по 200 000 ЕД 3-4 раза в сутки (в зависимости от тяжести состояния больного). Детям расчет вводимых препаратов производится с учетом возраста и массы тела ребенка.
Уменьшению интоксикации при КЭ способствует пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно - электролитного баланса и КОС (кислотно - основного состояния). Парентерально рекомендуется вводить следующие кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, физиологический раствор, раствор Рингера, 5%-ный раствор глюкозы. Из коллоидных растворов необходимо применять реополиглюкин, гемодез. Из кристаллоидных растворов, вводимых перорально, рекомендуются следующие: "Перораль", ORC, ORC с гидроцитратом натрия, "Гастролит". В тяжелых случаях рекомендуется сочетание перорального и парентерального введения жидкостей.
Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных КЭ нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы "B" и "С". Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг в сутки.
Гормональная терапия применяется при менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах КЭ. Если у больного нет бульбарных нарушений, то преднизолон применяется в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг массы тела больного в сутки. Назначается этот препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем постепенно снижая дозировку каждые 3 дня на 5 мг. Одновременно больному назначаются соли калия, щадящая диета с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях преднизолон вводится парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с нарушением глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности необходимо больного помещать в реанимационное отделение для перевода его на АИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных расстройств.
Рекомендуется также при тяжелых формах КЭ (особенно осложнившихся отеком мозга) дегидратация диуретиками короткого действия (лазикс, фуросемид) в сочетании с диуретиками длительного действия (диакарб, триампур, верошпирон). Маннитол нужно применять только по показаниям (10 или 15%-ные растворы). Лучшее и более длительное действие при отеке мозга оказывает препарат "Реоглюман". В целях регуляции перфузионного давления мозга, а также и ликворного давления рекомендуется при отеке мозга введение в спинномозговой канал полиэтиленового катетера. Есть данные о благоприятном влиянии на мозговой кровоток препарата "Курантил" (обладает также противовоспалительным, жаропонижающим и снижающим проницаемость клеточных мембран свойствами). Вводится он или внутривенно медленно или внутримышечно (0,5%-ный раствор в количестве 2 мл 2-3 раза в день) под постоянным контролем за сердечной деятельностью.
При КЭ применяется также десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин или пипольфен). При психомоторном возбуждении рекомендуется применение седативных средств, таких как хлоралгидрат в клизмах, бромиды, производные фенотиазинового ряда (аминазин, тизерцин и др.), барбитураты (люминал и др.), ГОМК, седуксен.
Сердечно - сосудистые препараты и анальгетики назначаются больному по усмотрению лечащего врача.
При очаговых поражениях нервной системы большое значение имеет не только строгий постельный режим, но и правильное положение больного (пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур). В дальнейшем, в период реконвалесценции назначается легкая пассивная лечебная гимнастика (объем которой постепенно возрастает) и массаж.
При клещевом энцефалите рекомендуется также наряду с витаминами группы "В" (В1, В2, В6, В12) применять стимуляторы нервной системы (прозерин, галантамин, нивалин, дибазол).
Антибактериальная терапия проводится только при наличии бактериальных осложнений.
Больным клещевым энцефалитом противопоказано применение уротропина.
Наиболее сложным является вопрос о лечении больных клещевым энцефалитом с прогредиентным течением болезни. Рекомендуется общеукрепляющая терапия и лечение глюкокортикостероидами (короткими курсами до 2 недель перорально, из расчета преднизолона 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки). При этом исключаются физические нагрузки, бальнеотерапия, лечебная физкультура, массивные электропроцедуры.
Выздоровление после перенесенного клещевого энцефалита происходит медленно.
Больные выписываются из стационара на 14 - 21 день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов. Все они подлежат диспансеризации.
Формулировка клинического диагноза включает: наименование заболевания, клиническую форму, тяжесть и особенности течения. Например: "Клещевой энцефалит (клещевой весенне - летний энцефалит), полиомиелитическая форма, тяжелое течение, ранняя прогредиентность" и т.д.
Амбулаторное долечивание
и диспансерное наблюдение
Амбулаторное долечивание осуществляется согласно клиническим показаниям индивидуально в каждом конкретном случае; продолжительность временной нетрудоспособности, медикаментозная терапия, режим, восстановительное и санаторно - курортное лечение и другие мероприятия определяются и проводятся невропатологом совместно с инфекционистом .
--------------------------------
Если это профзаболевание, то дополнительно периодическую диспансеризацию пострадавшего должно проводить и профотделение, республиканский, областной профцентр.
При необходимости более длительного лечения, оформления профзаболевания или перевода переболевшего на инвалидность при стойкой утрате трудоспособности посыльный лист на ВТЭК оформляют те же специалисты в установленном порядке.
Серьезное внимание перед выпиской на работу следует уделять правильному трудоустройству, особенно перенесшим тяжелую форму клещевого энцефалита. Рекомендуется: исключение физических и морально - стрессовых перегрузок, ночных смен, дежурств, командировок, привлечения к сверхурочным работам.
Все перенесшие клещевой энцефалит независимо от клинической формы подлежат диспансерному наблюдению от 1 до 3 лет и более.
Периодичность наблюдения, дополнительные методы исследования, лечебные и реабилитационные мероприятия определяются врачом - невропатологом совместно с другими специалистами согласно клиническим показаниям.
Основанием для снятия с диспансерного учета переболевшего клещевым энцефалитом является полное восстановление работоспособности и удовлетворительное самочувствие (с учетом нормализации использованных лабораторно - инструментальных и других необходимых методов исследования).
Контроль всех видов терапевтических и оздоровительных мероприятий, назначаемых и проводимых больным клещевым энцефалитом, правильность их трудоустройства, качество диспансерного наблюдения, а при стойкой утрате трудоспособности - своевременность оформления посыльного листа на ВТЭК и другие мероприятия в поликлиниках и стационарах осуществляют соответствующие заведующие отделениями, заместители главных врачей.
Порядок учета и отчетности о профессиональных
заболеваниях клещевым энцефалитом
К профессиональным болезням относятся такие, которые возникают в результате воздействия на организм человека профессиональных вредностей, в частности, биологических факторов производственной среды - возбудителей инфекционных заболеваний, с которыми работники находятся в контакте во время работы.
Клещевой энцефалит включен в "Список профессиональных заболеваний", утвержденный Министерством здравоохранения СССР и Секретариатом ВЦСПС 25-26.02.70 г. Согласно этому списку, к числу профессий и производств, в которых данная болезнь встречается преимущественно, или исключительно, относятся: при "работе в условиях лесных массивов работники геологоразведочных. топографогеодезических и лесоустроительных полевых организаций, рабочие, занятые на лесозаготовках, лесосплаве и подсочке леса; строители и др.".
Контроль за правильным применением списка профессиональных заболеваний и инструкции по его применению возложен на санитарно - эпидемиологические станции и лечебно - профилактические учреждения.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР N 1303 от 30.09.86 г. "О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР" в случае подозрения на профессиональное заболевание клещевым энцефалитом врач лечебного учреждения, в котором впервые заподозрен профессиональный характер данного заболевания, заполняет экстренное извещение (форма N 058/у) и не позднее 12 часов с момента обращения больного направляет это извещение в санитарно - эпидемиологическую станцию.
Каждый случай профессионального заболевания клещевым энцефалитом подлежит специальному расследованию врачом - эпидемиологом санитарно - эпидемиологической станции в течение 24 часов с момента получения экстренного извещения.
По результатам специального расследования составляется в 4-х экземплярах акт по форме N 362/у-87 "Акт расследования профессионального заболевания (отравления)", в котором, помимо анкетных данных заболевшего, указываются обстоятельства, причины и санитарно - эпидемиологические нарушения, повлекшие профессиональное заболевание клещевым энцефалитом.
Акт расследования составляется при участии представителей администрации и профсоюзной организации того предприятия, учреждения, организации, участка, бригады, в котором имело место профессиональное заболевание. Факт установления заболевания как профессионального имеет определяющее значение для возмещения предприятиями, учреждениями, организациями ущерба, причиненного работнику повреждением здоровья.
Одновременно санэпидстанцией составляется санитарно - гигиеническая характеристика рабочего места. которая направляется в отделение профпатологии или в клинику профпатологии, куда после лечения должен быть госпитализирован пострадавший для установления диагноза - профзаболевания,
--------------------------------
Санитарно - гигиеническая характеристика рабочего места должна включать в себя эпидемиологическую (энтомологическую) оценку условий труда пострадавшего (заболевшего) с точки зрения возможности заражения клещевым энцефалитом. Она должна отразить также создание администрацией условий для соблюдения мер предупреждения в отношении данной инфекции.
По результатам расследования санэпидстанцией применяются меры административного воздействия к лицам, ответственным за допущенные нарушения санитарно - эпидемиологических норм, повлекшие за собой возникновение заболевания клещевым энцефалитом. В необходимых случаях материалы представляются в следственные органы.
Регистрация больных профессиональным заболеванием клещевым энцефалитом в санитарно - эпидемиологических станциях ведется в "Журнале учета профессиональных заболеваний" (ф. N 363/у-86), а в лечебно - профилактических учреждениях в "Журнале учета инфекционных заболеваний" (ф. N 060/у).
Начальник Управления
специализированной медицинской помощи
Министерства здравоохранения СССР
А.Н.ДЕМЕНКОВ
Начальник Главного
эпидемиологического управления
Министерства здравоохранения СССР
М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 9 апреля 1990 г. N 141
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Методические указания разработаны Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР при участии Омского научно - исследовательского института природноочаговых инфекций Минздрава РСФСР.
Методические указания разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров.
При заболевании человека более всего поражается нервная ткань, хотя наблюдаются поражения и других органов: печени, сердца, почек, селезенки, лимфатических узлов. Период циркуляции вируса в крови больного непродолжителен, обычно не превышает времени лихорадочного состояния. Вирус обнаруживают в первые дни лихорадки (3-5-й день) в крови, в спинномозговой жидкости, в мозгу умерших. Исчезновение вируса из крови происходит в процессе активации неспецифических и специфических элементов иммунной системы.
Тип иммунного ответа формируется в первые дни после контакта вирусного антигена с клетками иммунной системы, зависит от генетически обусловленной чувствительности организма и вирулентности штамма возбудителя. Иммунный ответ направлен не только против свободного вируса, но и против зараженных клеток, распознавание и разрушение которых до сборки в них инфекционных вирионов играет важную роль в выздоровлении. Лимфоциты, которым принадлежит ведущая роль в формировании специфического иммунитета, сенсибилизируются антигенами вируса. Степень сенсибилизации имеет прямую связь с последующим развитием патологического процесса и формой инфекции.
В крови заболевших КЭ появляются специфические антитела: первыми - иммуноглобулины класса М, которые затем постепенно заменяются иммуноглобулинами класса G. Тормозящие гемагглютинацию антитела нередко обнаруживают уже в первые дни заболевания. Их титр может достигать наивысшего уровня на II-III неделе от начала заболевания. В части случаев (до 30-40%) высокую их концентрацию определяют уже на 1 неделе. В отдельных случаях (1-3%) формирование антител настолько замедлено, что их выявляют лишь на VI-VII неделе в невысоком титре. Комплементсвязывающие антитела появляются несколько позже. В большинстве случаев на 1 неделе от начала заболевания они либо отсутствуют, либо их концентрация невелика. Однако у части больных (до 15%) высокий титр антител этого вида обнаруживают даже на 1 неделе. Наивысшие показатели накопления комплементсвязывающих антител обычно определяют на VI-IX неделях от начала болезни. В некоторой части случаев (до 60%) эти антитела отсутствуют вплоть до IV-V недели, вследствие замедленного их формирования. Вируснейтрализующие антитела обычно появляются в конце I - начале II недели. Титр их повышается на протяжении 3-4 недель и затем сохраняется без изменения в течение многих лет жизни переболевшего. Тормозящие гемагглютинацию антитела обычно присутствуют в крови реконвалесцентов несколько лет, их титр снижается постепенно, но иногда резко падает уже в стадии ранней реконвалесценции. Комплементсвязывающие антитела сохраняются в крови переболевших не так долго: уже через год после болезни у 40% реконвалесцентов их титр может снижаться до неопределяемого, у остальных они могут быть выявлены в течение разного срока вплоть до 7 лет. При определении антител иммуноферментным методом (ИФМ) специфические антитела обнаруживают несколько раньше, чем подавляющие гемагглютинацию, и в более высоких разведениях сывороток. Наивысшую концентрацию антител чаще всего выявляют на II-III неделе от начала заболевания. При быстром формировании иммунитета высокие показатели ИФМ можно получить уже в начале заболевания. В случаях замедленной продукции антител в иммуноферментном тесте можно выявить антитела при отрицательных показателях РТГА.
--------------------------------
Список сокращений см. стр. 45
В некоторой части случаев заболевание КЭ наблюдается у лиц вакцинированных и естественно иммунизированных. Известны единичные случаи повторного заболевания КЭ. Недостаточная для полного предотвращения заболевания напряженность иммунитета может быть обусловлена свойствами вирусного штамма, количеством вируса, попавшего в организм, временным ослаблением резистентности организма или совокупностью этих факторов. Заболевания на фоне грундиммунитета, как правило, протекают в более легкой форме, специфические антитела выявляются уже в первые дни заболевания.
При диагностике КЭ оптимальным является выделение вируса от больного в острой стадии заболевания (вирусологическое обследование больного) и обнаружение нарастания титра специфических антител (серологическое исследование парных проб крови).
Материалы
для вирусологического и серологического обследования.
Сбор, транспортировка, хранение
Серологическими методами исследуют парные сыворотки крови: I пробу крови, взятую на I-II день обращения за медицинской помощью, до начала лечения специфическими сывороточными препаратами, II пробу - на III-IV неделе от начала заболевания. В случае отсутствия антител может быть проведено исследование III пробы крови, взятой по указанию лечащего врача через полтора - два месяца от начала болезни.
Вирусологическому исследованию подлежит 1 сыворотка (или плазма) крови или 10% суспензия сгустка крови в физиологическом растворе, а также спинномозговая жидкость, взятая с терапевтической целью. В случае летального исхода исследуют суспензии мозговой ткани, взятой из различных отделов головного, а также шейного и грудного отделов спинного мозга.
Кровь забирают из вены шприцем в количестве не менее 5 мл и переносят в стерильную пробирку. Для образования сгустка и лучшей его ретракции кровь выдерживают 30 минут при +37 град. С или 1-2 часа при комнатной температуре. Для получения плазмы в пробирку предварительно вносят гепарин из расчета 10 МЕ на 1 мл крови. Пробу направляют в лабораторию в термосе со льдом. Если это невозможно сделать в тот же день, то пробирку оставляют в холодильнике при температуре +4 град. С и отправляют в лабораторию через сутки. В лечебных учреждениях, находящихся в отдаленных от лаборатории районах, сыворотку крови необходимо отделить от сгустка и эритроцитов в тот же день, не допуская бактериального загрязнения, и хранить до отправления при температуре +4 град.С в плотно закрытых флаконах или пробирках.
В лаборатории сыворотку отсасывают стерильной пастеровской пипеткой и хранят в запаянных ампулах или флаконах с резиновыми пробками. При получении проб сывороток или плазмы, предназначенных для серологического обследования, нельзя допускать лизиса эритроцитов крови. Для этого перед розливом в ампулы или флаконы сыворотку (плазму) тщательно очищают от примеси эритроцитов с помощью центрифугирования или отстаивания при +4 град.С.
Материалы, предназначенные для первичного выделения или реизоляции вируса, желательно хранить до момента обследования в холодильниках при -60 град. С, контейнерах с сухим льдом (СО2) или в жидком азоте. Менее приемлем для этих целей режим хранения при -20 град. С. Пробы сывороток, плазмы, спинномозговой жидкости перед обследованием на антитела в серологических реакциях можно сохранять длительное время (несколько месяцев) при +4 град. С или при отрицательной температуре. Надо иметь в виду, что в результате многократного замораживания и оттаивания материалов происходит снижение титров вируса и антител, что приводит к искажению данных обследования.
На каждую пробу, направляемую в лабораторию для серологического обследования, заполняется "Направление на анализ" (уч. ф. N 200/у) с указанием номера пробы (I, II).
Лаборатория должна обеспечить правильное хранение первых проб, пока будут собраны последующие. На ампулы с сывороткой или флаконы (емкостью 5 мл) с резиновыми пробками наклеивают этикетки с указанием лабораторного номера регистрации или очередности взятия пробы (I, II, III). Регистрацию материала, поступившего на анализ, производят в "Журнале регистрации серологических исследований" (уч. ф. N 259/у). Лабораториям областных СЭС целесообразно распределить записи следующим образом: отвести несколько страниц для каждого административного района, а больных областного города записывать в алфавитном порядке, отведя несколько страниц для каждой начальной буквы. Такая форма записи значительно упрощает регистрацию повторно поступившего материала.
Работа по сбору, хранению, транспортировке и вирусологическому обследованию материалов от больных КЭ и из природных очагов проводится при строгом соблюдении режима, обеспечивающего безопасность персонала (см. "Положение о порядке учета, хранения, обращения, отпуска и пересылки культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибков, простейших, микоплазм, бактерийных токсинов, ядов биологического происхождения", Минздрав СССР, 1980г. а также "Инструкцию о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционного заболевания I-II групп", Минздрав СССР, 1979 г.).
Серологическая диагностика
Реакция торможения гемагглютинации (РТГА)
РТГА выполняют в соответствии с наставлением по постановке этой реакции, прилагаемым к набору ингредиентов для РТГА, который выпускает предприятие - изготовитель. В качестве дополнения к этому наставлению необходимо принимать во внимание следующее.
1. Эритроциты от разных гусей, используемые для РТГА, нельзя смешивать, так как смесь может давать неспецифическую агглютинацию. Рабочую взвесь эритроцитов готовят перед самым употреблением. Результаты РГА и РТГА учитывают следующим образом. Равномерный тонкий слой эритроцитов, выстилающий дно лунки по всей кривизне, оценивают как полную гемагглютинацию (при оценке по системе "четырех крестов" ++++). В случае образования эритроцитами кольца на менее однородном или более тонком слое осадка регистрируют частичную гемагглютинацию (+++ или ++). Минимальная гемагглютинация - осадок в виде пуговки на тонком или фрагментированном слое эритроцитов (+ или +/-). При полном отсутствии гемагглютинации осадок имеет форму компактной пуговки без признаков окружающего тонкого слоя эритроцитов (-). Результаты ++++, +++ и ++ расценивают как свидетельство наличия достаточного количества антигена в данной лунке (положительная реакция в РГА, отрицательная реакция в РТГА). Результаты +, +/- и - расцениваются как отрицательная реакция в РГА или положительная в РТГА.
2. В РТГА антиген используют в объеме 0,2 мл или 0,025 (микротитратор Такачи) вместо 0,4 мл или 0,05 мл (микротитратор Такачи), употребляемых при титровании антигена в РГА. Поэтому, чтобы определить разведение антигена, содержащее 4 единицы, для использования в РТГА отсчитывают от конечной точки титрования антигена не 3, а 4 разведения, а для рабочего разведения, содержащего 8 единиц - 5 разведений. Так, при титре антигена в РГА 1:320 4 АЕ содержится в разведении 1:40, 8 АЕ - в разведении 1:20.
3. При выполнении РТГА в объеме 0,8 мл рабочее разведение антигена должно содержать 8 единиц в 0,2 мл, при общем объеме 0,1 мл (микротитратор Такачи) - работают с 4 единицами антигена в 0,025 мл, так как титр антигена при работе с малыми объемами в 2 раза уменьшается.
4. Неспецифические ингибиторы гемагглютинации, обычно содержащиеся в сыворотках, не адсорбируются на каолин, если проба сильно гемолизирована, контаминирована бактериями и длительное время хранилась при +4 град. С. В таких случаях для удаления ингибиторов используют экстрагирование ацетоном. Для этого 1 объем сыворотки (0,1 мл) разводят физиологическим раствором в 10 раз (0,9 мл), охлаждают на льду и добавляют 12 объемов (по отношению к разведенной сыворотке) холодного ацетона (12 мл). После экстрагирования в течение 5 минут смесь центрифугируют 5 минут при 2500 об/мин, и +4 град. С. Надосадочную жидкость осторожно (не взболтать осадок!) удаляют. Осадок ресуспендируют в прежнем объеме (12 мл) охлажденного ацетона, энергично встряхивают, экстрагируют 1 час, выдерживая на льду, периодически встряхивая, центрифугируют. Надосадочную жидкость удаляют. Осадок высушивают под вакуумом при комнатной температуре или струей воздуха, создаваемой вентилятором. Процедуру испарения ацетона в последнем случае следует проводить в вытяжном шкафу или хорошо проветриваемом помещении. Высушенный осадок разводят буферным раствором рН 9,0 из набора для гемагглютинации так, чтобы получить разведение сыворотки 1:10 (в 1 мл). Растворение осадка заканчивается в течение нескольких часов при комнатной температуре (при периодическом встряхивании) или в течение ночи в рефрижераторе.
Через 8-10 месяцев хранения сывороток при +4 град. С неспецифические ингибиторы не удается удалить из гемолизированных и контаминированных бактериями проб даже обработкой ацетоном. Кроме того, энзиматическая деятельность бактерий может приводить к полному разрушению специфических антител в сыворотке.
5. Обработка 25% взвесью каолина частично или полностью удаляет из сыворотки иммуноглобулины класса М, или ранние специфические антитела, тогда как экстрагирование ацетоном - более щадящий метод обработки. Тем не менее метод удаления неспецифических ингибиторов каолином рекомендуют для использования, как более простой, а изменение напряженности гуморального иммунитета при заболевании выявляют по изменению титра специфических иммуноглобулинов класса G при исследовании первой и повторных проб.
6. Обработанные для исследования в РТГА сыворотки в разведении 1:10 сохраняют титр специфических антител почти без изменений в течение нескольких недель, если их хранить в хорошо закрытых резиновыми пробками флаконах или запаянных ампулах.
7. В целях экономии ингредиентов рекомендуется проводить обследование сывороток в РТГА в два этапа: а) исследовать все сыворотки в разведении 1:10, 1:20 и 1:40; б) сыворотки, подавляющие гемагглютинацию в титре 1:40, исследовать повторно в разведениях до 1:1280-1:2560.
Реакция связывания комплемента (РСК)
РСК выполняют в соответствии с наставлением по постановке этой реакции, прилагаемым к диагностикуму, который выпускает предприятие - изготовитель. В качестве дополнения к этому наставлению нужно принимать во внимание следующее.
1. Необходимо помнить, что рН физиологического раствора для РСК должен равняться 7,2. В среде с неоптимальным рН чувствительность реакции снижается. Чувствительность и специфичность во многом зависят от точности измерений при выполнении опытов и тщательности стандартизации ре