Руководства, Инструкции, Бланки

План Лечения Стоматологического Больного Образец img-1

План Лечения Стоматологического Больного Образец

Рейтинг: 4.2/5.0 (1804 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

MED24INfO


чегкие заболевания и пп. острые состояния на момент обращения!
Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Конфигурация лиия не изменена, или изменена за счет припухлости мягких тканей в области (указать). Кожа над припухлостью ь цвете не изменена (изменена). в складку собирается легко 1не собирается). Лимфатические узлы не паль- пируются lt;пальпируются). 1 —3 увеличенных до 0.5 см в диаметре, подвижные, мягко эластичной консистенции (плотные и неподвижные)
Зубные отложения их локализация и количество:
Прикус (иказать какой) ортогнатическнй
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои. кровоточит пгgt;и дотрагипании.

Данные рентгеновских лабораторных исследований Дата (число, месяц, год).
На визиограмме 11 дефект коронковой части 11, в области медиального угла. Соотношение кариозной полости к полости зуба, состояние периодонтальной щели; остеопороз или остеопороз костной ткани окружающей причинный зуб, наличие участков костной ткани, близких по плотности к тканям зуба, наличие полостей или других образований в исследуемой части.
Уважаемый пациент!
На процесс лечения у стоматолога могут оказать влияние общие заболевания, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету.
Мы гарантируем, что сведения указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
«*- АНКЕТА (заполняется пациентом)
О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
Последнее посещение врача стоматолога
(указать месяц и год.)
Да Нет
  1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)

Симптомы
Чем купируется приступ,
  1. Группа крови_ Резус-фактор
  2. Страдаете ли Вы заболеваниями:
  • сердца (стенокардия, сердцебиение, отдышка)
  • почек
  • печени
  • желудочно-кишечного тракта
  • легких (бронхиальная астма)
  1. Страдаете ли Вы:
  • повышенным артериальным давлением
  • пониженным артериальным давлением
  1. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение
  2. Длительные кровотечения после порезов
  3. Диабет
  4. Беременность
  5. Принимаемые лекарства (указать)
  6. Были ли у Вас травмы головы
  7. Перенесенный гепатит
  8. СПИД, венерические заболевания
  9. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес
  10. Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
  11. Заболевания гайморовых пазух
  12. Употребляете ли Вы наркотики
  13. Курите ли Вы
  1. .

19.
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно расчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.
« » 200_ года Подпись пациента
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №
Вариант А. Договор обследования
« » 200_ г.
Мы, нижеподписавшиеся, именуемая в
дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, лице Генерального директора
. действующего на основании Устава,
лицензии № от «_» 200_г. на оказание медицинских услуг
Постановления Правительства РФ от 13 января 1996г. №27 с одной
стороны, и
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
  1. Исполнитель обязуется поручить врачу.

(Ф. И. О. врача)
    1. Осуществлять в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование и осмотр ЗАКАЗЧИКА для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и о результатах обследования исчерпывающе проинформировать ЗАКАЗЧИКА, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте ЗАКАЗЧИКА. В амбула
      торной карте ЗАКАЗЧИК делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями.
    2. ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить стоимость действий, предусмотренных п. 1.1 настоящего договора по расценкам прейскуранта, с которым' ЗАКАЗЧИК предварительно ознакомился.
    3. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном просмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных (спе-
  • циализированных) методов исследования, путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.

Вариант Б. Договор лечения
" " 200 г.
Мы, нижеподписавшиеся.
именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице Генерального директора. действующего
на основании Устава, лицензии № от " " 200 г. на ока
зание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и.
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
  1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:
    1. В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА (п. 1.1 договора № /Аот 200_ г.)
    2. Врачом ,

(Ф.И.О. врача)
который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением в случае необходимости обезболивающих средств.
    1. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе назначить другого врача для проведения лечения.
  1. ЗАКАЗЧИК обязуется:
    1. выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала.
    2. Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом.
    3. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки.
    4. Производить оплату медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК ознакомился перед заключением настоящего договора.
  2. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.
  3. ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины.
  4. В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) ИСПОЛНИТЕЛЯ. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинко-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке.
  5. Прочие условия на все виду стоматологических услуг, кроме пародон- тологии, действует гарантия 36 месяцев, при условии, что ЗАКАЗЧИК регулярно является на профилактический осмотр к ИСПОЛНИТЕЛЮ не реже 1 раза в 6 месяцев.

ИСПОЛНИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИК
(Ф.И.О. пациента)
ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ
  • В амбулаторной карте не допустимы сокращения;
  • При обнаружении пломбы, указывается на какой поверхности зуба она находите^;
  • При формировании полости указывается ее класс по Блэку.

Средний кариес
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого, на наличие полости. Указать формулу зуба.
Объективно: на (название) поверхности, (формула зуба) — кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией препарат, концентрация адреналина и доза сформирована полость по классу (указать), дно светлое, плотное. Полость медикаментозно обработана (указать чем). На (название) поверхности описание проведенных манипуляций — пломба, реставрация и т.д. с названием материала и указанием цвета. Пришлифовывание, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от температурных раздражителей в (указать формулу зуба).
Объективно: на (название) поверхности (указать формулу зуба) — глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Зондирование слегка болезненно по дну кариозной полости и по эмалево-дентинной границе. Быстро проходящая реакция на температурные раздражители. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией название, концентрация адреналина и доза сформирована и медикаментозно обработана (указать, чем) полость по (указать) классу. Дно светлое
(слабо пигментированное), плотное. Лечебная прокладка (название). Изолирующая прокладка (название). На (название) поверхности описываются все проведенных манипуляции — пломба, реставрация, вкладка и т.д. с названием материала и указанием цвета. При- шлифовывание, полирование.
Пациент предупрежден о возможности возникновения боли и необходимости денервировать зуб.
Подпись пациента Анализ рентгенограмм
  1. Оценка коронковой части зуба (форма, контуры, наличие кариозных полостей, их соотношение к полости зуба);
  2. Полость зуба (наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие перфораций);
  3. Корень зуба (число, величина, форма, контуры; перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания);
  4. Корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, облитерация, искривление, при наличии пломбировочного материала — степень заполнения, инородные тела);
  5. Состояние периодонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани); f
  6. Костная ткань альвеолярных отростков челюстей (деструкция, остеопороз, остеосклероз);
  7. Кортикальная пластинка (сохранена, разрушена);
  8. Межальвеолярные перегородки (характер контуров, структура, изменения гребней).

А так же в разделе «ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»

Другие статьи

План лечения стоматологического больного образец

IV. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Обострение хронического периодонтита

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева. болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодиче­ски беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изме­нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры­вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из­менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор­ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес­ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби­рован до верхушки, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба».

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периодонтит

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун­ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю­ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла­сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 3 |; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена. безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 3 | - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 4 3 2| значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 4 3 2| »

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла­сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти. общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ?С.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».


Запись ортопедического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой— в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области 43,42,41.

(указать формулу зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного - форма 043

Krasgmu.net - PDA версия МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного - форма 043/у

Медицинская документация. Форма N 043/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030

Медицинская карта стоматологического больного — учетная форма № 043/У — документ, в котором регистрируются паспортные данные, результаты проводимого обследования и лечения. По записи можно судить об эффективности и правильности лечения.
Первый раздел медицинской карты — паспортная часть. Заполнение этого раздела производится в регистратуре и при первичном обращении больного в поликлинику. Все последующие разделы заполняются врачом.
Графа «Диагноз» заполняется лечащим врачом как окончательный диагноз после расспроса, осмотра и проведения при необходимости дополнительных методов исследования.
В некоторых случаях диагноз может быть уточнен или даже заменен, но при этом должна быть указана дата. Однако во всех случаях диагноз должен быть указан в соответствии с существующими классификациями.
В графе «Развитие настоящего заболевания» необходимо указать появление первых признаков заболевания, характер течения, лечение и его эффективность. В карту должны быть внесены результаты лабораторных и других методов исследования.
Специальный раздел карты отводится составлению плана лечения. Это важно сделать в первое посещение больного, что позволяет осуществлять полное и комплексное лечение (с учетом хирургического и ортопедического лечения). Наличие плана лечения необходимо еще и потому, что больной по какой-либо причине может попасть к другому врачу.
В разделе «Дневник» проводится краткая, но четкая запись о состоянии больного и результате проводимого лечения.
Медицинская карта больного как юридический и научный документ в течение 5 лет хранится в регистратуре, а затем сдается в архив.
В медицинской карте должны быть указаны дата приема, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. Карту нужно заполнять сразу после приема больного, а запись вести без сокращений.

Размер файла: 25.9Kb

Посмотрите весь раздел - Терапевтическая стоматология

Внимание! Большинство файлов упаковано в архивы ZIP или RAR.
Установите специальное приложение для открытия архивов

27.09.2013 8666 0

Плейкаст «Медицинская карта стоматологического больного образец заполнения»

Плейкаст «Медицинская карта стоматологического больного образец заполнения» Медицинская карта стоматологического больного образец заполнения

Отправка документов осуществляется ежемесячно, но не позже 5-го числа, следующего за истекшим месяца. В последующем допускается уточнение диагноза, расширение или даже его изменение с указанием соответствующей медицинской карты стоматологического больного образец заполнения. В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. С этой целью необходимо брать вкладыш 4 с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной. Такой характер болей, как острота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицированному врачу на первом этапе опроса сделать диагностическое предположение. Установлено, что при повторных обращениях в клинику через 1-2 года необходимо вновь взять вкладыш первый лист медицинской картыотразив в нем сведения о статусе пациента. Далее, став позади больного, тремя пальцами II, III, IVпомещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой.
Боковые панорамные снимки дают меньше искажений. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь различную консистенцию - тестоватую, плотноэластическую, хрящевую и др. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0 - 2,5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы - 1,0 - 1,5 мл. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Отправка документов осуществляется ежемесячно, но не позже 5-го числа, следующего за истекшим месяца.
Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. Наличие зубного камня, гипоплазия, флюороз и другие патологические изменения отмечаются в графах, расположенных под формулой зубов. Неправильным является поведение врачей, когда после осмотра больного в его присутствии отвергаются ранее поставленный диагноз и проводимое лечение. Такое явление может быть следствием нарушения медицинской карты стоматологического больного образец заполнения желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Пациенты могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или деформации лица, вызывающих функциональные и эстетические нарушения. Медицинские карты больных венерическими заболеваниями, получающих систематический курс лечения и наблюдающихся после окончания лечения, хранятся в кабинете у лечащего врача до снятия больного с учета. Это важно сделать в первое посещение больного, что позволяет осуществлять полное и комплексное лечение с учетом хирургического и ортопедического лечения. Медицинская карта больного как юридический и науч-ный документ в течение 5 лет хранится в регистратуре, а затем сдается в архив. Следует уточнить отягощенный акушерский анамнез и обратить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши, мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на организм матери во время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков.

Медицинская карта стоматологического больного образец заполнения

Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. В наше типографии вы можете заказать бланк карты, скорректированный под ваши нужды. Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов.

В связи с этим, особую важность приобретает правильное и своевременное оформление медицинских карт.


При этих заболеваниях всегда имеется риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Сравнение этих данных с предыдущими позволяет сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний. К дополнительным относятся различные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Разместите анонс любого плэйкаста на главной странице сайта. Это могут быть Ваши собственные работы или понравившиеся плэйкасты других пользователей сайта. Каждый анонс добавляется в начало списка анонсов и проведет на главной странице сайта не менее 2 часов. Если все свободные места уже заняты, то Ваша заявка будет добавлена в очередь и появится на главной странице при первой же возможности. Сделайте подарок друзьям и близким, порадуйте себя, представьте интересные плэйкасты на всеобщее обозрение.
Добавляя анонс, вы автоматически соглашаетесь с Правилами размещения анонсов .

Просмотр плэйкаста.
Введите ссылку или номер.

Социальная сеть Cсылка HTML-код BB-код Отправить на Email

Для отправки плейкаста, выберите социальную сеть, в которой находится ваш друг:

План лечения в стоматологии - форум Стоматология

План лечения в стоматологии

врач-стоматолог клиники Алфей-2 Пермяков С.А.

Большая часть вопросов данного форума могла не прозвучать вообще. Читая по-большей части негативные отзывы в Интернете о клиниках, я понимаю, что их могло бы и не быть. Если бы все врачи и клиники соблюдали определенную схему взаимодействия с пациентами.

Отмечу, что стандартных подходов не бывает, как не бывает двух одинаковых людей или двух одинаковых клинических случаев. Даже проведя все необходимые диагностические мероприятия, врач может предложить 2-3 и более вариантов решения. Мнения врачей редко совпадают. Выбор пациента в пользу того или иного варианта играет ключевое значение в этой системе.

Общение с врачом начинается с консультации. Консультация - это знакомство врача с пациентом, установление контакта, сбор жалоб, анамнеза и первичный осмотр. В редких простых случаях на консультации можно ответить на главные вопросы пациента: что делать и сколько будет это стоить. Как правило требуется ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ.

В этом клиническом случае я не смог на консультации ответить на вопросы: что делать и сколько стоит. Мне потребовалась дополнительная диагностика.

План диагностических мероприятий может включать:

  • Рентгенографию.
  • Компьютерную томографию.
  • Фотографии.
  • Изготовление диагностических моделей челюстей.
  • Восковое моделирование (создание макета будущего протезирования из воска на моделях челюстей пациента)
  • Обследование височно-нижнечелюстного сустава.
  • Консультации смежных специалистов: ортодонта, хирурга.
  • Консультации других специалистов: лор, терапевт, кардиолог.

В каждом случае пациенту необходим свой перечень мероприятий. Объем мероприятий бывает занижен врачем. Тогда пациент не получает полного комплекса обследования и возможны ошибки на этапе планирования лечения. Завышенный объем диагностики ведет к потере денег и времени для пациента.

Большинство диагностических мероприятий платные и занимают некоторое время. Когда пациенту нужно все сейчас, быстро и дешево, он не соглашается пройти диагностику. Что ведет его к другому, менее принципиальному доктору. А в последующем на форум с вопросами типа: "поставили коронку, она выпала, правильно ли меня полечили?" Многим докторам (особенно в муниципальных поликлиниках) неведомо понятие - план лечения. За 1-2 минуты консультации им понятно что делать и сколько это стоит. Так построена система в таких местах. Дефицит времени, отсутствие мотивации ведет к непрогнозируемому результату.

После диагностики составляется ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Ряд моментов в плане всегда однозначны и неоспоримы: удаление зубов с безнадежным прогнозом, профессиональная гигиена, лечение десен и т.д. Другими словами, когда БЕЗ ЭТОГО нельзя НИЧЕГО делать, этот пункт будет обязательным в программе плана лечения. Перечень ЭТОГО у всех свой. Кому-то без исправления прикуса не обойтись, кому-то нужно удалить разрушенные корни. Почти в 100% случаев таким пунктом является нормализация гигиены.

В плане лечения существуют и вариабельные пункты: мостовидный протез или имплантация, металлокерамика или диоксид циркония, съемный пластиночный протез или бюгельный на замках. Пациент практически всегда имеет возможность выбора. Обычно я предоставляю 2-3 варианта и даю несколько дней на принятие решения. Часто пациент начинает выполнение обязательной программы лечения (профессиональная гигиена, удаление зубов с безнадежным прогнозом) до подписания основного плана. Тем самым я даю возможность все обдумать, задать необходимые вопросы, почитать статьи в Интернете.

ВНИМАНИЕ. Все планы должны быть записаны в карту и подписаны врачом и пациентом, составлены в двух экземплярах (один в карту, другой пациенту на руки). Подписывая план, Вы не просто ставите очередную подпись, чтобы от Вас отстали и начали наконец лечить. Это принятие ответственности за необходимость выполнения данного плана, соблюдение сроков выполнения, оплату счетов за лечение. А также принятие результата лечения.

Ведь часто так бывает, что пациент недоволен выполненной работой не потому, что ее сделали некачественно, а вследствие неверно выбранного им плана. Так бывает при изготовлении съемных протезов - протез неудобен, мешает небная пластина. Чтобы удовлетворить пациента потребуется установка имплантов, а это дополнительные расходы. Часть пациентов (особенно это заметно по сообщениям форума) желают получить импланты в этом случае БЕСПЛАТНО, по гарантии так сказать. Но это неверно. Другой случай - неудовлетворенность эстетикой металлокерамических коронок. Цвет таких коронок отличается от естественных зубов, более естественно смотрится безметалловая керамика. И во избежание недоразумений врачу на этапе планирования необходимо максимально точно обозначить отличия одного метода от другого, а пациенту сделать правильный выбор.

Если пациент не готов оплачивать более высокую сумму, то следует принять те недостатки, которые будут в менее дорогой конструкции. Это же касается и сроков службы. Керамическая вкладка более прочная и долговечная относительно композитной пломбы. Соответственно и замена такой реставрации потребуется нескоро.

Основываясь на вышесказанном хотелось бы дать некоторые рекомендации пациентам:

  • Ищите специалиста. Не посещайте стоматолога по критерию "дешево" или "близко к дому".
  • Не стоит сильно доверять рекомендациям. То, что понравилось одному человеку может не устроить другого. Доверяйте, но проверяйте.
  • Задумайтесь, когда врач за минуту осмотра готов ответить "что делать и сколько стоит". Можно ли доверять такому специалисту.
  • Требуйте план диагностики и лечения. План должен быть написан понятным почерком (или напечатан) с подписями врача и пациента. Один экземпляр необходимо получить на руки.
  • Не подписывайте план пока он не будет Вам до конца понятен. План должен быть аргументированным. Необходимо понимать - почему и зачем делать ту или иную манипуляцию.
  • В случае не подписания плана лечения врач вправе отказать Вам в оказании услуг.
  • План лечения - важный документ. Не относитесь к этому формально. План требует и от врача и от пациента его соблюдения. В случае возникновения претензии или судебном разбирательстве план является первым документом, на который обращают внимание.
  • План лечения может быть дополнен, исправлен или изменен полностью только с обоюдного согласия врача и пациента.

Помните, что план лечения предложенный врачом не всегда может быть правильным или единственно верным. Врач составляет план исходя из своих навыков и технических возможностей. Помимо хорошо составленного плана важное значение имеет грамотное его исполнение.

Пермяков Сергей Анатольевич
Лечение и протезирование под микроскопом
Стоматологическая клиника Алфей-2
г. Новосибирск, ул. Большевистская, 20
тел. +7 (383) 269-50-21

Скачать образец бесплатно

Скачать образец бесплатно. Форма № 043/у. Медицинская карта стоматологического больного

24 Августа 2016

Плательщикам единого сельскохозяйственного налога могут дать право добровольной уплаты НДС. С такой законодательной инициативой выступил минсельхоз. По мнению авторов законопроекта, от этого выиграет не только бюджет, но и сами фермеры.

Эксперты рассмотрели вопрос о том, сгорают ли ежегодные оплачиваемые отпуска и чем грозит компании непредоставление работнику отпуска в течение больше, чем двух лет подряд.

Организация арендовала объект торговли. Поскольку на арендованных площадях отсутствовали складские и подсобные помещения, организация, установив временные перегородки, обустроила их самостоятельно (в договоре аренды указанное оговорено). При расчете ЕНВД она использовала физический показатель «площадь торгового зала» исходя из фактически используемой площади. Однако налоговики посчитали это неправомерным и доначислили налог. АС УО в Постановлении от 20.05.2016 по делу № А71-9313/2015 принял сторону фискалов. Подробнее об этом деле – в данной статье.

ВС РФ встал на сторону налоговой инспекции в споре по поводу отмены возмещения НДС в отсутствие доказательств реальности экспортных поставок (Определение ВС РФ от 20 июля 2016 г. №305-КГ 16-4155).

22 Августа 2016

Для расчета пособия по временной нетрудоспособности, причитающегося работнику, следует определить его трудовой стаж, расчетный период, суммы, включаемые в расчет больничного, а также посчитать средний дневной заработок. Кроме того, нужно знать некоторые нюансы законодательства. Условия, размеры и порядок выплаты пособий по временной нетрудоспособности установлены Законом № 255-ФЗ (Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ (далее - Закон № 255-ФЗ)). В статье мы рассмотрим, как правильно производятся оплата больничного и расчет больничного.

Семинары

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта стоматологического больного

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (ФОРМА № 043/У)

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику врачом и медицинской сестрой в смотровом кабинете.

Графы с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, пола, адреса и профессии больного заполняются медицинской сестрой при наличии паспорта, подтверждающего личность больного и его принадлежность к данному району или участку.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля. Однако врач кабинета первичного врачебного осмотра в зависимости от жалоб и первичного клинического диагноза должен направить больного для проведения лабораторных исследований, рентгенографии, получения заключения специалистов необходимого профиля (включая общесоматических) с представлением выписки из историй болезни, анализов и другой медицинской документации. Эту документацию вписывают или вклеивают в медицинскую карту в раздел «данные рентгеновских и лабораторных исследований».

Графа «диагноз» заполняется лечащим врачом после клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по стоматологическим заболеваниям.

Жалобы записывают со слов больного или родственников, наиболее полно отражающих стоматологический статус пациента.

В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов больного (о чем необходимо сделать ссылку), так и сведения, подтвержденные специалистами других лечебных учреждений. Необходимо обязательно указать, находится ли больной на диспансерном учете и по поводу какого заболевания.

Графа «развитие настоящего заболевания» должна отражать время появления первых симптомов данного заболевания и с чем их больной связывает, характер течения болезни и ранее проводимое лечение и его эффективность.

Запись данных внешнего осмотра включает состояние кожных покровов, костного скелета лица, красной каймы губ и т. д. Здесь же необходимо указать результаты пальпации области височно-нижнечелюстных суставов, подчелюстных, околоушных слюнных желез.

Запись данных осмотра полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта. Это отражают в зубной формуле. Первый ряд над цифрами зубов и под ними отведен для внесения статуса коронковой части зуба с символическим обозначением, включая наличие разных конструкций зубных протезов. Во второй ряд вносят данные объективного исследования состояния пародонта — его норму (N), степень атрофии—1/4, 1/2, 3/4 и степень подвижности зубов—I, II и III. Без отражения состояния тканей пародонта всех оставшихся зубов ни один специалист не может считать обследование полости рта законченным. Отсутствие этих данных может повлечь за собой диагностические ошибки.

Под зубной формулой в описательном виде отражают дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. п.).

В графе «прикус» записывают тип взаимоотношения зубных рядов в норме, при аномалиях, его патологическое состояние, а также характер взаимоотношения альвеолярных отростков челюстей при отсутствии антагонирующих зубов или их полном отсутствии, ориентируясь на соотношение их в состоянии относительного физиологического покоя.

Описание состояния слизистой оболочки полости рта проводят по данным визуального обследования.

В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты дополнительных исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Специальный раздел карты отводится для составления плана обследования, плана лечения данного больного с отметками о проводимых в необходимых случаях консультациях смежных специалистов. Для записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращения с новыми заболеваниями служит раздел карты, именуемый «дневником», где отражаются соответствующие данные. Завершает его эпикриз (краткое описание результатов лечения) и рекомендуемые лечащим врачом практические меры. По окончании лечения и отдельных его этапов ставится подпись лечащего врача, а в конце карты — подпись заведующего отделением.

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводят одну медицинскую карту. Сначала заполняют все графы на первично обратившегося больного, включая проводимое лечение, эпикриз и наставления специалиста соответствующего профиля заболевания. При обращении к другому специалисту, например к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту, возникает необходимость внесения возможных изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим исходом и наставлениями. С этой целью необходимо взять вкладыш, в который должен быть вписан тот же номер, что и в карте, В нем нет необходимости повторять паспортные данные, перенесенные и сопутствующие заболевания, хотя за этот период и могут быть дополнения. Все остальные графы в полном объеме должны отражать информацию о новом этапе лечения больного.

При повторных обращениях к специалистам любого профиля спустя 1—2 года, может возникнуть необходимость в новом вкладыше. Сравнение данных обоих вкладышей позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного как юридический документ хранится в регистратуре в течение 5 лет. По истечении этого срока ее сдают в архив.