Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике

Важно.
Мы настоятельно рекомендуем проверять все скачанное антивирусами перед тем, как запускать у себя на компьютере (у соседей можете запускать без проверки :)

Онлайн сервисы для проверки на вирусы:

Anubis (онлайновый поведенческий анализатор) anubis.iseclab.org Если Вы нашли вирус - не надо писать в коментах "Атас, вирус" и т.п. Если Вы обнаружили, что в архиве, опубликованном в новости находится вирус или троян - обязательно пишите в комментарии к новости: каким антивирусом обнаружили и что за троян. Без этого Ваши сообщения будут рассматриваться как флуд.

Всего комментариев: 0

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Владельцы и создатели данного сайта не несут ответственность за использование и содержание ссылок и информации, представленных на этом сайте, а также за возможное игнорирование пользователями коммерческого статуса программного обеспечения, к которому ведут ссылки, представленные на данном сайте.
Сайт оптимизирован для просмотра с разрешением 1024x768, 1280x800, 1280x1024 и 1600x1200 браузером FireFox или Opera

Часовой пояс GMT +2, время: 11:57
Для правообладателей
Все права защищены.

Design powered by SURGEON © 2016

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Том 1, Митьков В

Электронная версия популярного среди специалистов фундаментального клинического руководства "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Том 1 (печень, желчный пузырь, почки, мочевой пузырь и предстательная железа)", подготовленного коллективом кафедры Российской Медицинской Академии последипломного образования.

В конце каждого раздела приводятся примеры тестов, которые использованы для последипломной аттестации и сертификации по специальности ультразвуковая диагностика.

В "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Том 1" представлены разделы, посвященные диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

Методические материалы иллюстрируются большим количеством эхограмм (более 800), таблиц с нормативными показателями и схематических рисунков.

"Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Том 1" предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по лучевой диагностике, терапевтов, хирургов.

Скачать бесплатно Митьков В

"Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике" под ред. Митькова В.В. состоит из пяти томов. Второй том рассматривает использование ультразвука во время беременности, на различных ее сроках, и в практике пренатальной диагностики (исследование плаценты, околоплодных вод, пуповины, ВПР плода, многоплодной беременности). Также представлены методики использования допплерографии при изучении плодового и маточно-плацентарного кровотока; описаны возможности проведения оперативных вмешательств на матке под контролем УЗИ в период беременности; изложены характеристики исследования лимфатики, щитовидной железы, молочных желез. Книга содержит большое количество иллюстраций - эхограмм, которые дополнены комментариями и объяснениями; схематические рисунки и показатели нормы существенно помогают разобраться в ультразвуковом исследовании указанных выше органов. Для терапевтов, врачей ультразвуковой диагностики, хирургов, акушер-гинекологов, эндокринологов, маммологов.

Название: Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии понятным языком
Автор: Смит Н.Ч. Смит Э.П.М. Гуса А.И.
Год издания: 2010
Размер: 15.28 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии понятным языком" под ред. Гуса А.И. рассматривает принципы использования ультразвука в акушерско-гинекологической прак. Скачать книгу бесплатно

Название: Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. 2-е издание
Автор: Джеймс Р.Матиэр, Джон О.Ма, Майкл Блэйвес
Год издания: 2012
Размер: 23.06 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Ультразвуковое исследование в неотложной медицине" под ред. О.Жд. Ма, и соавт. рассматривает возможности использования в диагностике ультразвука при различных видах травмат. Скачать книгу бесплатно

Название: Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы
Автор: МакНелли Ю.
Год издания: 2007
Размер: 47.84 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Ультразвуковое исследование костно-мышечной системы" под ред. Юджина МакНелли рассматривает принципы исследования костно-мышечной системы с помощью ультразвуковой диагностик. Скачать книгу бесплатно

Название: Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение
Автор: Алехин М.Н.
Год издания: 2012
Размер: 11.76 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение" под ред. Алехина М.Н. рассматривает использование методики ультразвука в кардиологии. Описаны фи. Скачать книгу бесплатно

Название: Секреты ультразвуковой диагностики
Автор: Догра В. Рубенс Д.Дж.
Год издания: 2009
Размер: 104.6 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Секреты ультразвуковой диагностики" под ред. Догра В. и соавт. в переводе с английского языка под ред. Зубарева А.В. рассматривает краткую теоретическую информацию испол. Скачать книгу бесплатно

Название: Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике
Автор: Васильев А.Ю. Ольхова Е.Б.
Год издания: 2010
Размер: 69.56 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике" под ред. Васильева А.Ю. и соавт. рассматривает использование ультразвуковой диагностики неотложных заболеваний в детском возрасте. И. Скачать книгу бесплатно

Название: Ультразвуковое исследование сердца и сосудов. 2-е издание
Автор: Атьков О.Ю. Балахонова Т.В. Горохова С.Г.
Год издания: 2015
Размер: 18.54 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Ультразвуковое исследование сердца и сосудов" под ред. Атькова О.Ю. и соавт. рассматривает основы эхокардиографии и дуплексного сканирования сосудов и сердца. Книга является вторым изданием. Скачать книгу бесплатно

Название: Ультразвуковая диагностика при травме живота
Автор: Абдуллаев Р.Я. Ефименко С.Г. Сорокин И.М. Федак Б.С.
Год издания: 2008
Размер: 3.18 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Ультразвуковая диагностика при травме живота" под ред. Абдуллаева Р.Я. и соавт. рассматривает порядок проведения УЗД в неотложных состояниях, связанных с патологией живота травматического ге. Скачать книгу бесплатно

Название: Допплерография сосудов шеи и головы
Автор: Абдуллаев Р.Я. Калашников В.Й. Марченко В.Г.
Год издания: 2008
Размер: 1.37 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: В книге "Допплерография сосудов шеи и головы" под ред. Абдуллаева Р.Я. показано использование методики ультразвукового исследования в диагностике патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Скачать книгу бесплатно

Название: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Том 5
Автор: Митьков В.В.
Год издания: 2005
Размер: 40.38 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике" под ред. Митькова В.В. состоит из 5 томов. Пятый том рассматривает использование ультразвука в кардиологии. Изложены физические основы допплер. Скачать книгу бесплатно

Ультразвуковая диагностика В

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (в 5-ти томах)
Год выпуска. 1996
Автор. В.В.Митьков
Жанр. Руководство
Специальность. Ультразвуковая диагностика
Издательство. Видар, г.Москва
Формат файлов. PDF
Качество. Отсканированные страницы
Количество страниц. том I - 281 страниц, том II - 350 страниц, том III - 269 страниц, том IV - 242 страниц, том V - 342 страниц
Язык. русский
Описание :Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО и ведущими специалистами России и стран СНГ. В IV томе руководства представлены разделы, посвященные трансабдоминальному исследованию заболеваний желудка и кишечника, мягких тканей, слюнных и околощитовидных желез, сосудов головы и шеи, опухолей забрюшинного пространства, инвазивным процедурам под контролем эхографии в абдоминальной хирургии и уронефрологии, применению контрастных веществ, рассмотрены эффективность диагностических процедур, возможности и ограничения альтернативных диагностических методов (радионуклидной диагностики, КТ и МРТ). IV том руководства содержит более 750 иллюстраций. Для врачей УЗД, специалистов по лучевой диагностике, терапевтов, хирургов, акушеров, гинекологов, и перинатологов.

Огромная благодарность за составление релиза Kikkitoss

Как скачивать? · Что такое торрент? · Рейтинг и ограничения

_________________
Рад выслушать Ваши предложения, замечания, просьбы. Всем отвечу! (пусть и не всегда сразу, но отвечу)

Стаж: 1 год 6 месяцев

привет! не получается скачать. показывает что пиров и сидов 0. помогите. заранее спасибо.

Стаж: 1 год 6 месяцев

спасибо большое. всё получилось. если кому-нибудь будет нужно, то пишите на мыло mirzayan2012$yandex$ru.

Стаж: 10 месяцев 19 дней

спасибо! Скачал. Хорошая книга, в нете найти тяжело. Спасибо всем, кто раздаёт.

Ребят, скорости плиз. Еле нашел)))) Спасибо автору.

Стаж: 6 месяцев 22 дня

Стаж: 6 месяцев 22 дня

Автору Респект и уважуха ))))

Стаж: 5 месяцев 11 дней

Всем привет! Еле нашла учебник, но скачать не могу. Сидов и пиров нету совсем (((( помогииите пжл.

Текущее время: Сегодня 11:57

Часовой пояс: GMT + 3

Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
Вы не можете прикреплять файлы к сообщениям
Вы не можете скачивать файлы

Рыбакова М

Название: Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография
Номер: Рыбакова М.К. Алехин М.Н. Митьков В.В.
Год: 2008
Жанр: Кардиология/Эхокардиография
Формат: PDF
Страниц: 500
Жанр. Руководство
Специальность/раздел медицины. Кардиология/Эхокардиография
Издательство. ВИДAP
ISBN. 978-5-88-429-100-3
Серия. нет
Язык мед-книги. Русский
Количество страниц. 500

Формат. PDF
Качество. Отсканированные страницы

Описание. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования на базе многопрофильной ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы. Включает все основные разделы современной кардиологии с позиции эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца, и главы, посвященные нормальной анатомии и физиологии сердца, а также посвященные основам эхокардиографии – стандартные позиции и допплер-эхокардиография в норме. Большое внимание уделено возможностям метода в оценке различной патологии сердца: клапанные пороки, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, патология перикарда, диагностика объемных образований сердца и средостения, врожденные пороки сердца и т. д. Особый интерес представляют разделы, в которых представлены новые технологии исследования, таким, как тканевой допплер, и содержащие новые рекомендации Европейской ассоциации кардиологии и эхокардиографии в оценке камер сердца, функции желудочков и диагностике различной патологии сердца, а также посвященные дифференциальной диагностике в эхокардиографии, ургентной эхокардиографии, особенностям исследования сердца у детей и подростков, малым аномалиям развития сердца.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике ОГЛАВЛЕНИЕ 1

В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий

4. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы

5. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

6. Ультразвуковая диагностика заболеваний селезенки

Т.Я. Стручкова, А.И. Соколов

7. Ультразвуковое исследование почек

А.Н. Хитрова, В.В. Митьков 8. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря А.Н. Хитрова 9. Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков А.Н.Хитрова 10. Ультразвуковая диагностика заболеваний надпочечников А.Л. Хитрова 11. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки А.Н. Шолохов 1. Предисловие В Ваших руках находится I том двухтомного руководства по ультразвуковой диагностике, написанный сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации с привлечением ряда ведущих специалистов страны.

Необходимо сразу сказать, что издание это вряд ли увидело бы свет, если бы не была организована кафедра, на которой собрался почти весь авторский коллектив. Покойный ректор Центрального института усовершенствования врачей, профессор В.В. Гаврюшов, хотя и являлся неонатологом, прекрасно понимал перспективность ультразвуковой диагностики и много сделал для ее внедрения в клиническую практику. Он горячо поддержал идею создания кафедры и пос7поянно помогал и советом, и делом при воплощении этой идеи в жизнь.

Появление руководства является логическим следствием многолетнего опыта преподавания ультразвуковой диагностики на циклах первичной специализации и тематического усовершенствования сначала в Центральном институте усовер шенствования врачей М3 СССР, а затем, после реорганизации института в академию, в Российской медицинской академии последипломного образования М3 и МП РФ. В этом руководстве мы постарались максимально учесть те трудности и проблемы, которые возникают у врача ультразвуковой диагностики как в начале его профессиональной деятельности, так и по мере накопления опыта, расширения круга интересов.

Не секрет, что подавляющее число специалистов ультразвуковой диагностики проходили и проходят первичную специализацию на рабочем месте, т.е. за спиной врача, проводящего обычный прием больных. Если везет - удается увидеть достаточно широкий спектр патологии, нет — только наиболее распространенные заболевания. Теоретическая подготовка в виде лекций и семинаров при обучении на рабочем месте обычно отсутствует вообще. В результате подготовка врача, вернувшегося после такого обучения, страдает большими пробелами в специальном образовании. В практической работе перед ним возникает огромное количество вопросов, которые требуют немедленного ответа. А ответы находятся только годы спустя в результате накопления собственного опыта и чте ния специальной литературы. Одной из задач, которую мы ставили перед собой при написании этой книги, и являлась подготовка настольного руководства для практического врача. Нужна книга, которая могла бы помочь практическому врачу в каждодневной работе, книга, которая позволит подготовиться и успешно преодолеть экзамены при лицензировании и аттестации. Надеемся, что с задачей создания такой книги мы справились. В предлагаемом руководстве, однако, Вы не найдете эхокардиографического раздела. С нашей точки зрения, его издание в настоящее время не актуально в связи с недавним выходом прекрасной монографии Н. Шиллepa и М.А. Осипова “Клиническая эхокардиография” (М. 1993 г.).

В конце каждого тома Вы можете ознакомиться с информацией о компаниях, производящих и продающих ультразвуковое диагностическое оборудование. Эта информация, в случае необходимости, позволит Вам легко найти компанию, произ водящую интересующее Вас оборудование, и ее адрес и телефон.

Мы прекрасно отдаем себе отчет в том, что данная книга, как и любой труд такого объема, имеет недостатки. Мы будем благодарны всем, кто найдет возможность написать нам, вы сказать свое мнение о книге, сделать конструктивные предложения. Все Ваши замечания мы учтем в нашей дальнейшей работе.

Авторский коллектив выражает благодарность компании “Видар”, взявшей на себя колоссальный труд по изданию двухтомника.

2. ФИЗИКА УЛЬТРАЗВУКА 1. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА УЛЬТРАЗВУКА.

Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с возможностью получения изображения внутренних органов и структур. Основой метода является взаимодействие ультразвука с тканями тела человека. Собственно получение изображения можно разделить на две части. Первая — излучение коротких ультразвуковых импульсов, на правленное в исследуемые ткани, и второе — формирование изображения на основе отраженных сигналов. Понимание принципа работы ультразвуковой диагностической установки, знание основ физики ультразвука и его взаимодействия с тканями тела человека помогут избежав механического. бездумного использования прибора, и. следо вательно, более грамотно подходить к процессу диагностики.

Звук — это механическая продольная волна, в которой колебания частиц находится в той же плоскости, что и направление распространения энергии (рис. 2.1). Волна переносит энергию, но не материю. В отличие от электромагнитных волн (свет, радиоволны и т.д.) для распространения звука необходима среда — он не может распространяться в вакууме.

Как и все волны, звук можно описать рядом параметров. Это частота, длина волны, скорость распространения о среде, период, амплитуда и интенсивность.

Частота, период, амплитуда и интенсивность определяются источником звука, скорость распространения — средой, а длина волны — и источником звука, и средой. Частота — эго число полных колебаний (циклов) за период времени в 1 секунду (рис. 2.2).

Единицами измерения частоты являются герц (Гц) и мегагерц (МГц). Один герц — это одно колебание в секунду. Один мегагерц = 1000000 герц. Что же делает звук “ультра"?

Это частота. Верхняя граница слышимого звука — 20000 Гц (20 килогерц (кГц)) — является нижней границей ультразвукового диапазона. Ультразвуковые локаторы летучих мышей работают в диапазоне 25-500 кГц. В современных ультразвуковых приборах для получения изображения используется ультразвук частотой от 2 МГц и выше. Период — это время, необходимое для получения одного полного цикла колебаний (рис. 2.3).

Единицами измерения периода являются секунда (с) и микросекунда (мкс). Одна микросекунда является одной миллионной долей секунды. Период (мкс) = 1/частота (МГц). Длина волны - это длина, которую занимает в пространстве одно колебание (рис.

2.4). Единицы измерения — метр (м) и миллиметр (мм). Скорость распространения ультразвука — это скорость, с которой волна перемещается в среде. Единицами скорости распространения ультразвука являются метр в секунду (м/с) и миллиметр в микросекунду (мм/мкс). Скорость распространения ультразвука определяется плотностью и упругостью срелы. Скорость распространения ультразвука увеличивается при увеличении упругости и уменьшении плотности среды. В таблице 2.1 представлены скорости распространения ультразвука в некоторых тканях тела человека. Усредненная скорость распространения ультразвука в тканях тела человека составляет 1540 м/с — на эту скорость запро граммировано большинство ультразвуковых диагностических приборов. Скорость распространения ультразвука (С), частота (f) и длина волны ( ) связаны между собой следующим уравнением: С= f х. Так как в нашем случае скорость считается по стоянной (1540 м/с), то оставшиеся две переменные f и связаны между собой обратно пропорциональной зависимостью. Чем выше частота, тем меньше длина волны и тем меньше размеры объектов, которые мы можем увидеть. Еще одним важным параметром среды является акустическое сопротивление (2). Акустическое сопротивление - это произведение значения плотности среды и скорости распространения ультразвука.

Сопротивление (Z) = плотность ( ) х скорость распространения (С).

Рис. 2.2. Частота ультразвуковой волны 2 цикла в 1 сек - 2 Гц Рис. 2.3. Период ультразвуковой волны Рис. 2.4. Длина волны.

Таблица 2.1. Скорость распространения ультразвука в мягких тканях Ткань Скорость распространения ультразвука в мм/мкс Мозг 1. Печень 1. Почки 1. Мышцы 1. Жировая ткань 1. Кости 4. Кровь 1. Мягкие ткани 1. (усредненно) Вода(20оС) 1. Воздух 0. Рис. 2.5. Продолжительность ультразвукового импульса Рис. 2.6. Пространственная протяженность импульса.

Для получения изображения в ультразвуковой диагностике используется не ультразвук, который излучается трансдьюсером непрерывно (постоянной волной), а ультразвук, излучаемый в виде коротких импульсов (импульсный). Он генерируется при приложении к пьезоэлементу коротких электрических импульсов. Для характеристики импульсного ультразвука используются дополнительные параметры. Частота повторения импульсов — это число импульсов, излучаемых в единицу времени (секунду). Частота повторения им пульсов измеряется в герцах (Гц) и килогерцах (кГц). Продолжительность импульса — это временная протяженность одного импульса (рис. 2.5). Измеряется в секундах (с) и микросекундах (мкс). Фактор занятости — это часть времени, в которое происходит излучение (в форме импульсов) ультразвука. Пространственная протяженность импульса (ППИ) — это длина пространства, в котором размещается один ультразвуковой импульс (рис. 2.6). Для мягких тканей пространственная протяженность импульса (мм) равна произведению 1.54 (скорость распространения ультразвука в мм/мкс) и числа колебаний (циклов) в импульсе (n), отнесенному к частоте в МГц. Или, ППИ = 1,54хn/f. Уменьшения пространственной протяженности импульса можно достичь (а это очень важно для улучшения осевой разрешающей способности) за счет уменьшения числа колебаний в импульсе или увеличения частоты. Амплитуда ультразвуковой волны - это максимальное отклонение наблюдаемой физической переменной от среднего значения (рис. 2.7).

Интенсивность ультразвука — эго отношение мощности волны к площади, по которой распределяется ультразвуковой поток. Измеряется в ваттах на квадратный сантиметр (Вт/кв.см). При равной мощности излучения чем меньше площадь потока, тем выше интенсивность. Интенсивность также пропорциональна квадрату амплитуды. Так, если амплитуда удваивается, то интенсивность учетверяется. Интенсивность неоднородна как по площади потока, так и, в случае импульсного ультразвука, во времени.

Усредненный коэффициент затухания для Уменьшение интенсивности мягких тканей, дБ/см на глубине МГц 1 см(%) 10 см(%) 1 1 21 90. 2 2 37 99. 3 3 50 99, 5 5 68 99, 7 7 80 - 10 10 90 - При прохождении через любую среду будет наблюдаться уменьшение амплитуды и интенсивности ультразвукового сигнала, которое называется затуханием. Затухание ультразвукового сигнала вызывается поглощением, отражением и рассеиванием.

Единицей затухания является децибел (дБ). Коэффициент затухания - это ослабление ультразвукового сигнала на единицу длины пути этого сигнала (дБ/см). Коэффициент затухания возрастает с увеличением частоты. Усредненные коэффициенты затухания в мягких тканях и уменьшение интенсивности эхосигнала в зависимое” и от частоты представлены в таблице 2.2.

1. ОТРАЖЕНИЕ И РАССЕИВАНИЕ.

При прохождении ультразвука через ткани на границе сред с различным акустическим сопротивлением и скоростью проведения ультразвука возникают явления отражения, преломления, рассеивания и поглощения. В зависимости от угла говорят о перпендикулярном и наклонном (под углом) падения ультразвукового луча. При перпендикулярном падении ультразвукового луча он может быть полностью отражен или частично отражен, частично проведен через границу двух сред;

при этом направление ультразвука, перешедшего из одной среды в другую среду, не изменяется (рис. 2.8).

Интенсивность отраженного ультразвука и ультразвука, прошедшего границу сред, зави сит от исходной интенсивности и разности акустических сопротивлений сред. Отношение интенсивности отраженной волны к интенсивности падающей волны называется коэффициентом отражения. Отношение интенсивности ультразвуковой волны, прошедшей через границу сред, к интенсивности падающей волны называется коэффи циентом проведения ультразвука. Таким образом, если ткани имеют различные плотности, но одинаковое акустическое сопротивление — отражения ультразвука не будет. С другой стороны, при большой разнице акустических сопротивлении интенсивность отражения стремится к 100% Примером этого служи страница воздух/мягкие ткани. На границе этих сред происходит практически полное отражение ультразвука. Чтобы улучшить проведение ультразвука в ткани тела человека, используют соединительные среды (гель).

При наклонном падении ультразвукового луча определяют угол падения, угол отражения и угол преломления (рис. 2.9) Угол падения равен углу отражения. Преломление — это изменение направления распространения ультразвукового луча при пересечении им границы сред с различными скоростями приведения ультразвука. Синус угла преломления равен произведению синуса угла падения на величину, полученную от деления скорости распространения ультразвука во второй среде на скорость в первой. Синус угла преломления, а, следовательно, и сам угол преломления тем больше, чем больше разность скоростей распространения ультразвука в двух средах. Преломление не наблюдается, если скорости распространения ультразвука в двух средах равны или угол падения равен 0.

Говоря об отражении, следует иметь в виду, что в том случае, когда длина волны много больше размеров неровностей отражающей поверхности, имеет место зеркальное отражение (описанное выше).

Рис. 2.8. Перпендикулярное падение ультразвукового звука Рис. 2..9. Отражение, преломление.

В случае если длина волны сопоставима с неровностями отражающей поверхности или имеется неоднородность самой среды, происходит рассеивание ультразвука. При обратном рассеивании (рис. 2.10) ультразвук отражается в том направлении, откуда пришел исходный луч. Интенсивность рассеянных сигналов увеличивается с увеличением неоднородности среды и увеличением частоты (т.е. уменьшением длины волны) ультразвука. Рассеивание относительно мало зависит от направления падающего луча и, следовательно, позволяет лучше визуализировать отражающие поверхности, не говоря уже о паренхиме органов. Для того, чтобы отраженный сигнал был правильно расположен на экране, необходимо знать не только направление излученного сигнала, но и расстояние до отражателя. Это расстояние равно 1/2 произведения скорость и ультразвука в среде на время между излучением и приемом отраженного сигнала (рис. 2.11). Произведение скорости на время делится пополам, так как ультразвук проходит двойной путь (от излучателя до отражателя и назад), а нас интересует только расстояние от излучателя до отражателя.

Рис. 2.10. Обратное рассеивание Рис. 2.11. Измерение расстояния с помощью ультразвука Рис. 2.12. Обратный пьезоэлектрический эффект Рис. 2.13. Примой пьезоэлектрический эффект 3. ДАТЧИКИ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВОЛНА.

Для получения ультразвука используются специальные преобразователи или трансдьюсеры, которые превращают электрическую энергию в энергию ультразвука.

Получение ультразвука базируется на обратном пьезоэлектрическом эффекте. Суть эф фекта состоит в том, что если к определенным материалам (пьезоэлектрикам) приложить электрическое напряжение, то произойдет изменение их формы (рис. 2.12). С этой целью в ультразвуковых приборах чаще всего применяются искусственные пьезоэлектрики, такие, как цирконат или титанат свинца. При отсутствии электрического тока пьезоэлемент возвращается к исходной форме, а при изменении полярности вновь произойдет измене ние формы, но уже в обратном направлении. Если к пьезоэлементу приложить быстропеременный ток, то элемент начнет с высокой частотой сжиматься и расширяться (т.е. колебаться), генерируя ультразвуковое поле. Рабочая частота трансдьюсера (резонансная частота) определяется отношением скорости распространения ультразвука в пьезоэлементе к удвоенной толщине этого пьезоэлемента. Детектирование отраженных сигналов базируется на прямом пьезоэлектрическом эффекте (рис. 2.13). Возвращающиеся сигналы вызывают колебания пьезоэлемента и появление на его гранях переменного электрического тока. В этом случае пьезоэлемент функционирует как ультразвуковой датчик. Обычно в ультразвуковых приборах для излучения и приема ультразвука используются одни и те же элементы. Поэтому термины "преобразователь", "трансдьюсер", "датчик" являются синонимами. Ультразвуковые датчики представляют собой сложные устройства и, в зависимости от способа развертки изображения, делятся на датчики для приборов медленного сканирования (одноэлементные) и быстрого сканирования (сканирования в реальном времени) — механические и электронные.

Механические датчики могут быть одно- и многоэлементные (анулярные). Развертка ультразвукового луча может достигаться за счет качания элемента, вращения элемента или качания акустического зеркала (рис. 2.14).

Рис. 2.15. Механические секторные датчики Рис. 2.15. Электронные многоэлементные датчики Изображение на экране в этом случае имеет форму сектора (секторные датчики) или окружности (круговые датчики). Электронные датчики являются многоэлементными и в зависимости от формы получаемого изображения могут быть секторными, линейными, конвексными (выпуклыми) (рис. 2.15). Развертка изображения в секторном датчике достигается за счет качания ультразвукового луча с его одновременной фокусировкой (рис. 2.16). В линейных и конвексных датчиках развертка изображения достигается путем возбуждения группы элементов с пошаговым их перемещением вдоль антенной решетки с одновременной фокусировкой (рис. 2.17). Ультразвуковые датчики в деталях отличаются устройством друг от друга, однако их принципиальная схема представлена па рисунке 2.18.

Одноэлементный трансдьюсер в форме диска в режиме непрерывного излучения образует ультразвуковое поле, форма которого меняется в зависимости от расстояния (рис. 2 19).

Инги да могут наблюдаться дополнительные ультразвуковые "потоки", получившие названия боковых лепестков. Расстояние от диска на длину протяженности ближнего поля (зоны) называется ближней зоной. Зона за границей ближней называется дальней.

Прожженность ближней зоны равна отношению квадрата диаметра трансдьюсера к длинам волны. В дальней зоне диаметр ультразвукового поля увеличивается. Место наибольшего сужения ультразвукового луча называется зоной фокуса, а расстояние между трансдьюсером и зоной фокуса — фокусным расстоянием. Существуют различные способы фокусировки ультразвукового луча. Наиболее простым способом фокусировки является акустическая линза (рис. 2.20). С ее помощью можно сфокусировать ультразвуковой луч на определенной глубине, которая зависит от кривизны линзы. Дан ный способ фокусировки не позволяет оперативно изменять фокусные расстояние, что неудобно в практической работе.

Другим способом фокусировки является использование акустического зеркала (рис. 2.21).

В этом случае, изменяя расстояние между зеркалом и трансдьюсером, мы будем менять фокусное расстояние. В современных приборах с многоэлементными электронными датчиками основой фокусировки является электронная фокусировка (рис. 2.17). Имея систему электронной фокусировки, мы можем с панели прибора изменять фокусное расстояние, однако, для каждого изображения мы будем иметь только одну зону фокуса.

Рис. 2.16. Электронный секторный датчик с фазированной антенной Рис. 2.17. Электронный линейный датчик Рис. 2.18. Устройства ультразвукового датчика Так как для получения изображения используются очень короткие ультразвуковые импульсы, излучаемые 1000 раз в секунду (частота повторения импульсов 1 кГц), то 99,9% времени прибор работает как приемник отраженных сигналов. Имея такой запас времени, возможно, запрограммировать прибор таким образом, чтобы при первом по лучении изображения была выбрана ближняя зона фокуса (рис 2.22) и информация, полученная с этой зоны, была сохранена. Далее — выбор следующей зоны фокуса, получение информации, сохранение. И так далее. В результате получается комбиниро ванное изображение, сфокусированное по всей глубине. Следует, правда, отметить, что такой способ фокусировки требует значительных временных затрат на получение одного изображения (кадра), что вызывает уменьшение частоты кадров и мерцание изображения.

Почему же столько усилий прикладывается для фокусировки ультразвукового луча? Дело в том, что чем уже луч, тем лучше боковин (латеральная, пи азимуту) разрешающая способность. Боковая разрешающая способность — это минимальное расстояние между двумя объектами, расположенными перпендикулярно направлению распространения энергии, которые представляются на экране монитора в виде раздельных структур (рис.

2.23). Боковая разрешающая способность равна диаметру ультразвукового луча. Осевая разрешающая способность — это минимальное расстояние между двумя объектами, рас положенными вдоль направления распространения энергии, которые представляются на экране монитора в виде раздельных структур (рис. 2.24). Осевая разрешающая способность зависит от пространственной протяженности ультразвукового импульса — чем короче импульс, тем лучше разрешение. Для укорочения импульса используется как механическое, так и электронное гашение ультразвуковых колебаний. Как правило, осевая разрешающая способность лучше боковой.

Рис. 2.19. Два поля нефокусированного трансдьюсера Рис. 2.20. Фокусировка с помощью с акустической линзы Рис. 2.21. Фокусировка с помощью с акустического зеркала Рис. 2.22. Способ динамической фокусировки Рис. 2.23. Боковая разрешающая способность в зоне фокуса является наилучшей (А), ухудшаясь по мере удаления от датчика (B).

Рис. 2.24. Осевая разрешающая способность, чем короче ультразвуковой импульс, тем она лучше 4. ПРИБОРЫ МЕДЛЕННОГО СКАНИРОВАНИЯ.

В настоящее время приборы медленного (ручного, сложного) сканирования представляют лишь исторический интерес. Морально они умерли с появлением приборов быстрого сканирования (приборов, работающих в реальном времени). Однако их основные компоненты сохраняются и в современных приборах (естественно, с использованием современной элементной базы). Сердцем является главный генератор импульсов (в современных аппаратах — мощный процессор), который управляет всеми системами ультразвукового прибора (рис. 2.25). Генератор импульсов посылает электрические импульсы на трансдьюсер, который генерирует ультразвуковой импульс и направляет его в ткани, принимает отраженные сигналы, преобразовывая их в электрические колебания.

Эти электрические колебания далее направляются на радиочастотный усилитель, к которому обычно подключается временно-амплитудный peгулятop усиления (ВАРУ, регулятор компенсации тканевого поглощения по глубине) Ввиду того, что затухание ультразвукового сигнала в тканях происходит по экспоненциальному закону, яркость объектов на экране с увеличением глубины прогрессивно падает (рис. 2.26).

Использование линейного усилителя, т.е. усилителя, пропорционально усиливающего все сигналы, привело бы к переусилению сигналов в непосредственной близости от датчика при попытке улучшения визуализации глубоко расположенных объектов. Использование логарифмических усилителей позволяет решить эту проблему. Ультразвуковой сигнал усиливается пропорционально времени задержки его возвращения — чем позже вернулся, тем сильнее усиление. Таким образом, применение ВАРУ позволяет получить на экране изображение одинаковой яркости по глубине Усиленный таким образом радиочастотный электрический сигнал подается затем на демодулятор, где он выпрямляется и фильтруется и еще раз усиленный на видеоусилителе подается на экран монитора.

Рис. 2.25. Блок-схема ручного сканера Рис. 2.26. Компенсации тканевого поглощения.

Для сохранения изображения на экране монитора необходима видеопамять. Она может быть разделена на аналоговую и цифровую. Первые мониторы позволяли представлять информацию в аналоговой бистабильной форме. Устройство, называемое дискриминатором, позволяло изменять порог дискриминации — сигналы, интенсивность которых была ниже порога дискриминации, не проходили через него и соответствующие участки экрана оставались темными. Сигналы, интенсивность которых превышала порог дискриминации, представлялись на экране в виде белых точек. При этом яркость точек не зависела от абсолютного значения интенсивности отраженного сигнала — все белые точки имели одинаковую яркость. При таком способе представления изображения — он получил название "бистабильный" хорошо были видны границы органов и структуры с высокой отражающей способностью (например, почечный синус), однако, оценить структуру паренхиматозных органов не представлялось возможным. Появление в 70-х годах приборов, которые позволяли передавать на экране монитора оттенки серого цвета, знаменовало начало эры серошкальных приборов. Эти приборы давали возможность получать информацию, которая была недостижима при использовании приборов с бистабильным изображением. Развитие компьютерной техники и микроэлектроники позволило вскоре перейти от аналоговых изображений к цифровым. Цифровые изображения в ультразвуковых установках формируются на больших матрицах (обычно 512x512 пикселов) с числом градаций серого 16-32-64-128-256 (4-5-6-7-8 бит). При визуализации на глубину 20 см на матрице 512x512 пикселов один пиксел будет соответствовать линейным размерам в 0.4 мм. На современных приборах имеется тенденция к увеличению размеров дисплеев без потери качества изображения и на приборах среднего класса 12 дюймовый 30 см по диагонали) экран становится обычным явлением.

Электронно-лучевая трубка ультразвукового прибора (дисплей, монитор) использует остро сфокусированный пучок электронов для получения яркого пятна на экране, покрытом специальным фосфором. С помощью отклоняющих пластин это пятно можно перемещать по экрану. При А-типе развертки (А — вместо английского слова “амплитуда” (Аmplitude)) по одной оси откладывается расстояние от датчика, по другой — интенсивность отраженного сигнала (рис. 2.27).

Рис. 2.27. А-тип развертки сигнала Рис. 2.28. М-тип развертки В современных приборах А-тип развертки практически не используется. В-тип развертки (В — вместо английского слова “яркость" (Brightness)) позволяет вдоль линии сканирования получить информацию об интенсивности отраженных сигналов в виде различия яркости отдельных точек, составляющих эту линию. М-тип (иногда ТМ) развертки (М — вместо английского слова ‘'движение" (Motion)) позволяет регистрировать движение (перемещение) отражающих структур во времени. При этом по вертикали регистрируются перемещения отражающих структур в виде точек различной яркости, а по горизонтали — смещение положения этих точек во времени (рис. 2.28). Для получения двумерного томографического изображения необходимо тем или иным образом произвести перемещение линии сканирования вдоль плоскости сканирования. В приборах медленного сканирования это достигалось перемещением датчика вдоль поверх ности тела пациента вручную.

5. ПРИБОРЫ БЫСТРОГО СКАНИРОВАНИЯ.

Приборы быстрого сканирования, или как их чаще называют, приборы, работающие в реальном времени, в настоящее время полностью заменили приборы медленного, или ручного, сканирования. Это связано с целым рядом преимуществ, которыми обладают эти приборы: возможность оценивать движение органов и структур в реальном времени (т.е.

практически в тот же момент времени);

резкое уменьшение затрат времени на исследование;

возможность проводить исследования через небольшие акустические окна.

Если приборы медленного сканирования можно сравнить с фотоаппаратом (получение неподвижных изображений), то приборы, работающие в реальном времени, с кино, где неподвижные изображения (кадры) с большой частотой сменяют друг друга, создавая впечатление движения. В приборах быстрого сканирования используются, как уже говорилось выше, механические и электронные секторные датчики, электронные линейные датчики, электронные конвексные (выпуклые) датчики, механические радиальные датчики. Некоторое время назад на ряде приборов появились трапециевидные датчики, поле зрения которых имело трапециевидную форму, однако, они не показали преимуществ относительно конвексных датчиков, но сами имели целый ряд недостатков.

В настоящее время наилучшим датчиком для исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза является конвексный. Он обладает относительно небольшой контактной поверхностью и очень большим полем зрения в средней и дальней зонах, что упрощает и ускоряет проведение исследования.

При сканировании ультразвуковым лучом результат каждого полного прохода луча называется кадром. Кадр формируется из большого количества вертикальных линий (рис.

2.29). Каждая пиния — это как минимум один ультразвуковой импульс.

Рис. 2.29. Формирование изображения отдельными линиями Частота повторения импульсов для получения серошкального изображения в современных приборах составляет 1 кГц (1000 импульсов в секунду). Существует взаимосвязь между частотой повторения импульсов (ЧПИ), числом линий, формирующих кадр, и количеством кадров в единицу времени: ЧПИ = число линий х частота кадров. На экране монитора качество получаемого изображения будет определяться, в частности, плотностью линий. Д/т линейного датчика плотность линий (линий/см) является отношением числа линий, формирующих кадр, к ширине части монитора, на котором фор мируется изображение. Для датчика секторного типа плотность линий (линий/градус) — отношение числа линий, формирующих кадр, к углу сектора. Чем выше частота кадров, установленная в приборе, тем (при заданной частоте повторения импульсов) меньше число линий, формирующих кадр, тем меньше плотность линий на экране монитора, тем ниже качество получаемою изображения. Правда, при высокой частоте кадров мы имеем хорошее временное разрешение, что очень важно при эхокардиографических исследованиях.

6. ПРИБОРЫ ДЛЯ ДОППЛЕРОГРАФИИ.

Ультразвуковой метод исследования позволяет получать не только информацию о структурном состоянии органов и тканей, но и характеризовать потоки в сосудах. В основе этой способности лежит эффект Допплера — изменение частоты принимаемого звука при движении относительно среды источника или приемника звука или тела, рас сеивающего звук. Он наблюдается из-за того, что скорость распространения ультразвука в любой однородной среде является постоянной. Следовательно, если источник звука движется с постоянной скоростью, звуковые волны, излучаемые в направлении движения как бы сжимаются, увеличивая частоту звука Волны, излучаемые в обратном направлении, как бы растягиваются, вызывая снижение частоты звука (рис. 2.30). Путем сопоставления исходной частоты ультразвука с измененной возможно определить допплеровский сдвиги рассчитать скорость. Не имеет значения, излучается ли звук движущимся объектом или этот объект отражает звуковые волны. Во втором случае источник ультразвука может быть неподвижным (ультразвуковой датчик), а в качестве отражателя ультразвуковых волн могут выступать движущиеся эритроциты.

Допплеровский сдвиг может быть как положительным (если отражатель движется к источнику звука), так и отрицательным (если отражатель движется от источника звука) в том случае, если направление падения ультразвукового луча не параллельно направлению движения отражателя, необходимо скорректировать допплеровский сдвиг на косинус угла и между падающим лучом и направлением движения отражателя (рис. 2.31).

Для получения допплеровской информации применяются два типа устройств — постоянноволновые и импульсные. В постоянноволновом допплеровском приборе датчик состоит из двух трансдьюсеров: один из них постоянно излучает ультразвук, другой постоянно принимает отраженные сигналы. Приемник определяет допплеровский сдвиг, который обычно составляет -1/1000 частоты источника ультразвука (слышимый диапазон) и передает сигнал на громкоговорители и. параллельно на монитор для качественной и количественной оценки кривой. Постоянноволновые приборы детектируют кровоток почти по всему ходу ультразвукового луча или. другими словами, имеют большой контрольный объем. Это может вызвать получение неадекватной информации при попадании в контрольный объем нескольких сосудой. Однако большой контрольный объем бывает, полезен при расчете падения давления при cтeнозе клапанов сердца.

Рис. 2.30. Эффект Допплepa Рис. Уголь между падающим лучом и направлением тока крови Рис. 2.32. График спектра ультразвукового импульса.

Для того чтобы оценить кровоток в какой-либо конкретной области, необходимо разместить контрольный объем в исследуемой области (например, внутри определенного сосуда) под визуальным контролем на экране монитора. Это может быть достигнуто при использовании импульсного прибора. Существует верхний предел допплеровского сдвига, который может быть детектирован импульсными приборами (иногда его называют пределом Найквиста). Он составляет примерно 1/2 частоты повторения импульсов. При его превышении происходит искажение допплеровского спектра (aliasing) Чем выше частота повторения импульсов, тем больший допплеровский сдвиг может быть определен без искажений, однако, тем ниже чувствительность прибора к низкоскоростным потокам.

Ввиду того, что ультразвуковые импульсы, направляемые в ткани, содержат большое количество частот помимо основной, а также из-за того, что скорости отдельных участков потока неодинаковы, отраженный импульс состоит из большого количества различных частот (рис. 2.32). С помощью быстрого преобразования Фурье частотный состав импульса может быть представлен в виде спектра, который может быть изображен на экране монитора в виде кривой, где по горизонтали откладываются частоты допплеровскою сдвига, а по вертикали — амплитуда каждой составляющей. По доп плеровскому спектру, возможно, определять большое количество скоростных параметров кровотока (максимальная скорость, скорость в конце диастолы, средняя скорость и т.д.), однако, эти показатели являются углозависимыми и их точность крайне зависит от точности коррекции угла. И если в крупных неизвитых сосудах коррекция угла не вы зывает проблем, то в мелких извитых сосудах (сосуды опухоли) определить направление потока достаточно сложно. Для решения этой проблемы был предложен ряд почти уголнезависимым индексом наиболее распространенными из которых являются индекс резистентности и пульсаторный индекс. Индекс резистентности является отношением раз ности максимальной и минимальной скоростей к максимальной скорости потока (рис 2.33). Пульсаторный индекс является отношением разности максимальной и минимальной скоростей к средней скорости потока.

Получение допплеровского спектра с одною контрольного объема позволяет оценивать кровоток в очень небольшом участке. Цветовая визуализация потоков (цветовое допплеровское картирование) позволяет получать двумерную информацию о кровотоках в реальном времени в дополнение к обычной серошкальной двумерной визуализации.

Цветовая допплеровская визуализация расширяет возможности импульсного принципа получения изображения Сигналы, отраженные от неподвижных структур, распознаются и представляются е серошкальном виде. Если отраженный сигнал имеет частоту, отличную от излученного, то это означает, что он отразился от движущегося объекта. В этом случае производится определение допплеровского сдвига, его знак и величина средней скорости.

Эти параметры используются для определения цвета, его насыщенности и яркости.

Обычно направление потока к датчику кодируется красным, а отдатчика — синим цветом Яркость цвета определяется скоростью потока. В последние годы появился вариант цветового допплеровского картирования, получивший название "энергетического допплера" (Power Doppler). При энергетическом допплере определяется не значение допплеровского сдвига в отраженном сигнале, а его энергия. Такой подход позволяет повысить чувствительность метода к низким скоростям, сделать ею почти уголнезависимым, правда, ценой потери возможности определения абсолютного значения скорости и направления потока.

Артефакт в ультразвуковой диагностике — это появление на изображении несуществующих структур, отсутствие существующих структур, неправильное располо жение структур неправильная яркость структур, неправильные очертания структур, неправильные размеры структур. Реверберацию, один из наиболее часто встречающихся артефактов, наблюдается в том случае, если ультразвуковой импульс попадает между двумя или более отражающими поверхностями. При этом часть энергии ультразвукового импульса многократно отражается от этих поверхностей, каждый раз, частично возвраща ясь к датчику через равные промежутки времени (рис. 2.34). Результатом этого будет появление на экране монитора несуществующих отражающих поверхностей, которые будут располагаться за вторым отражателем на расстоянии равном расстоянию между первым и вторым отражателями. Уменьшить реверберации иногда удается изменением положения датчика. Вариантом ревербераций является артефакт, получивший название "хвост кометы". Он наблюдается в том случае, когда ультразвук вызывает собственные колебания объекта. Этот артефакт часто наблюдается позади мелких пузырьков газа или мелких металлических предметов. Ввиду того, что далеко не всегда весь отраженный сигнал возвращается к датчику (рис. 2.35), возникает артефакт эффективной отражательной поверхности, которая меньше реальной отражательной поверхности. Из-за этого артефакта определяемые с помощью ультразвука размеры конкрементов обычно немного меньше, чем истинные. Преломление может вызывать неправильное положение объекта на полученном изображении (рис. 2.36). В том случае, если путь ультразвука отдатчика к отражающей структуре и назад не является одним и тем же, возникает неправильное положение объекта на полуденном изображении. Зеркальные артефакты — это появление объекта, находящегося по одну сторону сильного отражателя с его другой стороны (рис. 2.37). Зеркальные артефакты часто возникают около диафрагмы. Артефакт акустической тени (рис. 2.38) возникает за сильно отражающими или сильно поглощающими ультразвук структурами. Механизм образования акустической тени аналогичен формированию оптической. Артефакт дистального псевдоусиления сигнала (рис. 2.39) возникает позади слабо поглощающих ультразвук структур (жидкостные, жидкостьсодержащие образования). Артефакт боковых теней связан с преломлением и, иногда, интерференцией ультразвуковых волн при падении ультразвукового луча по ка сательной на выпуклую поверхность (киста, шеечный отдел желчного пузыря) структуры, скорость прохождения ультразвука в которой существенно отличается от окружающих тканей (рис. 2.40). Артефакты, связанные с неправильным определением скорости ультразвука возникают из-за того, что реальная скорость распространения ультразвука в той или иной ткани больше или меньше усредненной (1,54 м/с) скорости, на которую запрограммирован прибор (рис. 2.41). Артефакты толщины ультразвукового луча — это появление, главным образом в жидкостьсодержащих органах, пристеночных отражений, обусловленных тем, что ультразвуковой луч имеет конкретную толщину и часть этого луча может одновременно формировать изображение органа и изображение рядом расположенных структур (рис. 2.42).

Рис. 2.34. Реверберация Рис. 2.35. Эффективная отражательная поверхность Рис. 2.36. Неправильное расположение отражателя на экране из-за преломления.

Рис. 2.37. Зеркальный артефакт Рис. 2.38. Акустическая тень Рис. 2.39. Дистальное псевдоусиление эха 8. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РАБОТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АППАРАТУРЫ.

Узнайте, что такое Саентология.

Ваша жизнь поменяется.

Контроль качества ультразвукового оборудования включает в себя определение относительной чувствительности системы, осевой и боковой разрешающей способностей, мертвой зоны, правильности работы измерителя расстояния, точности регистрации, правильности работы ВАРУ, определение динамическою диапазона серой шкалы и т.д Для контроля качества работы ультразвуковых приборов используются специальные тест объекты или тканево-эквивалентные фантомы (рис. 2.43). Они являются коммерчески доступными, однако в нашей стране мало распространены, что делает практически невозможным провести поверку ультразвукового диагностического оборудовании на местах.

9. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ УЛЬТРАЗВУКА И БЕЗОПАСНОСТЬ.

Биологическое действие ультразвука и его безопасность для больною постоянно дискутируется в литературе. Знания о биологическом воздействии ультразвука базируются на изучении механизмов воздействия ультразвука, изучении эффекта воз действия ультразвука на клеточные культуры, экспериментальных исследованиях на растениях, животных и, наконец, на эпидемиологических исследованиях.

Ультразвук может называть биологическое действие путем механических и тепловых воздействий. Затухание ультразвукового сигнала происходит из-за поглощения. т.e.

превращения энергии ультразвуковой волны в тепло. Нагрев тканей увеличивается с увеличением интенсивности излучаемого ультразвука и его частоты. Кавитация — это образование в жидкости пульсирующих пузырьков, заполненных газом, паром или их смесью. Одной из причин возникновения кавитации может являться ультразвуковая волна. Так вреден ультразвук или нет?

Рис. 2.40. Боковые тени.

Рис. 2.41. Исхажения из-за различия в скорости проведения ультразвука (V1 и V2) различными средами.

Рис. 2.42. Артефакт толщины ультразвукового луча.

Рис. 2.43. Тест-объект Американского института ультразвука в медийное Исследования, связанные с воздействием ультразвука на клетки, экспериментальные работы на растениях и животных, а также эпидемиологические исследования позволили сделать Американскому институту ультразвука в медицине следующее заявление, которое в последний раз было подтверждено в 1993 году:

“Никогда не сообщалось о подтвержденных биологических эффектах у пациентов или лиц, работающих на приборе, вызванных облучением (ультразвуком), интенсивность которого типична для современных ультразвуковых диагностических установок. Хотя существует возможность, что такие биологические эффекты могут быть выявлены в будущем, современные данные указывают, что польза для больного при благоразумном использовании диагностического ультразвука перевешивает потенциальный риск, если таковой вообще существует'’.

10. НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ.

Происходит бурное развитие ультразвуковой диагностики, постоянное совершенствование ультразвуковых диагностических приборов. Можно предположить несколько основных направлений будущего развития этого диагностического метода.

Возможно дальнейшее совершенствование допплеровских методик, особенно таких, как энергетический допплер, допплеровская цветовая визуализация тканей.

Трехмерная эхография в будущем может стать весьма важным направлением ультразвуковой диагностики. В настоящий момент существуют несколько коммерчески доступных ультразвуковых диагностических установок, позволяющих проводить трехмерную реконструкцию изображений, однако, пока клиническое значение этого направление остается неясным.

Концепция применения ультразвуковых контрастов была впервые выдвинута R.Gramiak и P.M.Shah в конце шестидесятых при эхокардиографическом исследовании. В настоящее время существует коммерчески доступный контраст “Эховист" (Шеринг), применяемый для визуализации правых отделов сердца. Недавно он был модифицирован с умень шением размеров частиц контраста и может рециркулировать в кровеносной системе человека (“Левовист”, Шеринг). Этот препарат существенно улучшает допплеровский сигнал, как спектральный, так и цветовой, что может оказаться существенным для оценки опухолевого кровотока.

Внутриполостная эхография с использованием ультратонких датчиков открывает новые возможности для исследования полых органов и структур. Однако в настоящее время широкое применение этой методики ограничивается высокой стоимостью специализированных датчиков, которые к тому же могут применяться для исследования ограниченное число раз (t - 40).

Компьютерная обработка изображений с целью объективизации получаемой информации является перспективным направлением, которое может в будущем улучшить точность диагностики незначительных структурных изменений в паренхиматозных органах. К сожалению, полученные к настоящему времени результаты существенного клинического значения не имеют.

Тем не менее то, что еще вчера казалось в ультразвуковой диагностике далеким будущим, стало сегодня обычной рутинной практикой и, вероятно, в ближайшее время мы станем свидетелями внедрения новых ультразвуковых диагностических методик в клиническую практику.

3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕИЗМЕНЕННОЙ ПЕЧЕНИ. ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ.

Ультразвуковая анатомия печени. Эхографическая картина неизмененной печени.

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов.

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа а целом. Поэтому исследователю приходится проводить мысленную реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печени в положении продольного сканирования чаще напоминает "состарившийся" полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г -образной структуры.

При ультразвуковом исследовании ё печени в большинстве не случаен четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 3.1). Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат;

между правой и квадратной долями ложе желчного пузыря;

между квадратной и левой долями — круглая связка и борозда крутой связки;

между квадратной и хвостатой долями — ворота печени;

выемка венозной Связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) — между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном на правлении от основной массы хвостатой доли.

Pис. 3.1. Эхограмма печени вложении какого сканирования (вдоль реберной дуги).

Визуализируются доли печени: RLL – правая доля, LLL- левая доля, QLL- квадратная доля, CLL- хвостатая доля, сканирования VP и IVC обозначены левая долевая ветвь, воротной вены и нижняя полая вена соответственно.

Рис. 3.2. Эхограмма печени в двух плоскостях косого сканирования демонстрирующие выступающей отросток хвостатой доли.

Рис. 3.3. Эхограмма печени в положении продольного сканирования с крупной хвостатой допей, выступающей под висцеральной поверхностью левой доли.

Рис. 3.4. Эхограммы печени того же (3.3.) пациента во взаимно перпендикулярных проекциях: при поперечном сканировании хвостатая доля симулирует подпеченочное объемное образование. L.C –хвостатная доля Liver L. S. —левая доли печени, IVC — нижняя полая вена, АО - брюшная аорта Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 3.2,3-3, 3.4). Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов (рис 3.5). Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изо бражению получаемому в положении косого и поперечного сканирования. I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие, эхографически определяемые границы со II. Ill и IV ceгментами — от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, a oт IV ceгмента — воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. II и III сегменты располагаются в левой доле - II сегмент виден в нижне-хаудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой ветви воротной вены. Ill сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются — от III сегмента круглая связка печени и борозда крутой связки, oi I сегмента ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов пра вой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий о косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли: во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IV и V сегментами, а средняя печеночная вена — на приблизительную границу между IV и VIII сегментами.

V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров — возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента. Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют “язычковым”. Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней.

Рис. 3.5. Схематическое изображение сегментарного строения печени с разведением сегментов (по С. Couinsud).

Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей (рис 3.6-3.7) Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны ceгментов, ориентируясь на ветви воротной вены [1,2,3,4,5,6,7]. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней (рис. 3.8). Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на разных участках (рис. 3 9). На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двена дцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка — серповидная связка.

Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связки видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании.

Рис. 3.6. Эхограмма демонстрирующая приблизительное расположение l, lI, III и IV сегментов печени при поперечном сканировании в области эпигастрия.

Рис. 3.7. Эхограмма, демонстрирующая приблизительное расположение I, IV, V, VI, VII и VIII сегментов печени при косом сканирования в области эпигастрия.

Рис. 3.8. Один из стандартных доступоя к паренхиме правой доли печени из положения косого скнорования из положений косого сканирования о правом подреберье –отчетливо видна капсула печени в области нижнего края правой доли и отсутствие ее самостоятельно изоброжения в области диафразмальной поверхностей.

Рис. 3.9. Эхографическое изображение правой доли печени и ее передне-дифрагмальной поверхности при сканировании в косой гибкости вдоль реберной дуги при больших углах наклона датчика.

Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой — 75 градусов. Левая оконечность печени также имеет острый угол — до 45 градусов [2] (рис 3.10). В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени.

Рис. 3.10. Схематическая изображение измерения углов правой и левой долей печени при отсутствии патологи и небольших размерах печени;

РLL - правая доля печени, А - угол нижнего края правой доли, LLL — левая доля печени. В — угол нижнего края левой доли.

Рмс.3.11. Эхографиуческое изображение бифуркации воротной вены на правую левую долевые ветви с фрагментами сегментарных отделов в стандартном положении косого сканирования вдоль правой реберной дуги.

Рис. 3.12. Один из вариантов эхографическом квотины владения печеночных вен в нижнюю полую вену (IVC): RHV – правая. MHV-средняя и LHV-левая почечные вены.

Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) — до 150 мм, кранио каудальный размер левой доли (ККР) до 100 мм, толщина правой доли — до 110-125 мм, толщина левой доли — до 60 мм [2, 5, 6].

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени [2,5,6]. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1 - мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаен является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени — правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании (рис.

3.11). Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены время крупными магистральными стволами — правым, средним и левым, и мелкими ветвями (рис 3.12). Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая — в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант “рассыпной" тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение — направление от периферии в центр '‘отсутствие" стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 900), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Нормальный диаметр воротной вены составляет 10·14 мм. печеночных вен — 6-10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области печеночно двенадцатиперстной связки, в зависимости от конституции исследуемою, составляет 10- мм. В комплекс исследования печени входит также осмотр нижней полой вены на участке ее прилегания к печени. Нижняя полая вена располагается в борозде между правой явной и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь диаметр до 20 25 мм. четко видимые стенки и близкую к овальной форму. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра, обычно до 4-6 мм, с высокоэхогенными стенками. Ветви печеночной артерии могут быть выявлены в В режиме в области бифуркации и долевых ветвей. Более мелкие градации обычно не дифференцируются. Возможность выявить и идентифицировать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной артерии имеется при использовании диагностических приборов высокого класса, имеющих высокую разрешающую способность и функции цветового и спектрального допплеровского исследования.

Рис. 3.13. Эхографическое изображение поперечного среза печеночно двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.

Рис. 3.14. Один из вариантов нормальной эхографической картины паренхимы печени — однородная структура изображения, сопоставимая по эхогенности с неизмененным корковым веществом паренхимы почки, продольное сканирование несколько латеральнее серединно-ключичной линии Желчевыводящие протоки печени могут дифференцироваться только начиная с долевых.

Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — около 1 мм. В не которых случаях могут наблюдаться те или иные особенности строения и расположения печеночных сосудов, например, добавочные сосуды — дополнительная ветвь печеночной артерии к квадратной доле, хвостатой доле или V сегменту, своевременное выявление которых может предотвратить некоторые осложнения при проведении операций на печени и желчевыводящей системе. Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование “на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в подавляющем числе случаев легко дифферен цировать эти структуры по наличию цветового сигнала и разности скоростей и направления кровотока в них. Ворота печени являются зоной повышенного интереса для исследователя, поскольку во многих случаях позволяют решить диагностические задачи, учитывая расположение в них крупных сосудов, желче- и лимфоотводящих протоков.

Важным моментом исследования является дифференциация выявляемых трубчатых структур — магистрального ствола воротной вены, собственной печеночной артерии, общего печеночного и общего желчного протоков. По оригинальному сравнению, приведенному в [8], поперечный срез этой области, сделанный в положении косого ска нирования, имеет вид “головы Микки Мауса", где голова — воротная вена, левое ухо — желчевыводящий проток, а правое ухо — собственная печеночная артерия (рис. 3.13). Как правило, сложности могут возникнуть при дифференциации протока и артерии, т.к. они имеют приблизительно одинаковый диаметр, расположение, направление и характер изображения стенок. Для более точной оценки используется исследование “на протяже нии", выявление пульсации, применение допплеровских методик (спектральное и цветовое исследования, энергетический допплер).

По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза (рис. 3.14) [2, 6, 8]. Иногда вариантом неизмененной паренхимы печени может быть более крупнозернистое изображение, при условии сохранения однородности ткани. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа) (рис. 3.14). В ряде случаев в области ворот печени может наблюдаться некоторое повышение эхогенности паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли из-за особенно стей ее расположения часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли.

Причиной, приводящей к некоторому снижению эхогенности хвостатой доли, чаще всего является повышенное поглощение и отражение ультразвука круглой связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы.

Рис. 3.15. Эхографическая картина одного из вариантов ротации печени — висцеральная поверхность печени обращена кпереди. Поперечный срез правой доли на уровне ворог печени при продольном сканировании. Указано правильное расположение печени.

Рис. 3.16. Эхографическая картина расположения печени того же пациента (3.15) - срез на уровне ложа желчного пузыря, который также обращен кпереди. Продольное сканирование.

Рис. 3.17. Эхографическая картина расположения печени того же пациента (3.15 и 3.16)— срез на уровне левой доли печени Продольное сканирование Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани (жировых, фиброзных и т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно, хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур.

Ведя разговор об ультразвуковой анатомии печени, нельзя не отметить возможные анатомические варианты развития, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состоянии. К таковым анатомическим вариантам развития печени относятся: инверсия печени, ротация печени, вариации контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, локальная гипертрофия долей и сегментов печени, дополнительные борозды, интерпозиция толстого кишечника и т.п. Инверсия печени — расположение органа в ином месте брюшной полости — чаще всего в левом подреберье, сочетающееся с инверсией прочих органов пище верительной системы. Ротация печени — изменение ее расположения вдоль одной из осей — длинной или короткой. Чаще наблюдается вариант ротации по длинной оси, при котором к передней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо ее висцеральная, либо диафрагмальная поверхности (рис. 3.15-3.17). Вариации контуров и размеров долей являются достаточно частой находкой, однако, дни их идентификации необходимо сопоставление данных, полученных при эхографии, касающихся не только строения органа, но и его частей, с данными анамнеза и клинико-лабораторно-инстру ментальных исследований. То же самое относится и к остальным вариантам анатомических особенностей печени. Доля Риделя представляет собой врожденную изолированную гипертрофию правой доли печени, при которой может сложиться впечатление о гепатомегалии вследствие патологического процесса, хотя данные эхонографии указывают на нормальный характер строения печеночной паренхимы.

Дополнительные борозды на поверхностях печени могут привнести лишние сложности, особенно в тех случаях, когда идет речь о травме органа. В этом случае решающее значение имеет оценка контура, капсулы и субкапсулярной паренхимы печени в области предполагаемых изменений. Интерпозиция толстого кишечника связана с таким вари антом расположения поперечно-ободочной кишки и восходящей ободочной кишки, при котором акустический доступ к печени или ее отделам осложнен настолько, что проведение исследования через традиционные доступы является проблематичным [2. 9, 10].

Рис. 3.18. Эхографическая картина частичного наложения изображения поперечного срезе паренхимы верхнего полюса правой почки на паренхиму правой доли печени при косом сканирования области средне-ключичной линии.

Рис. 3.19. Эхохографическая картина наложения изображения гигантской кисты правого надпочечника на изображения правой доли печени при продольном сканировании в области средне-ключичной линии. Врач — Литвин А. Г.

Рис. 3.20. Эхографическая картина наложения изображения объемного солидного образования правого надпочечника на паренхиму правой доли печени в области VIII сегмента при косом сканировании в области средне-ключичной линии.

Рис. 3.21. Эхографическая картина наложения изображения правостороннего осумкованного плеврита с множественными швартами и неоднородным содержимым на паренхиму правой доли печени при косом сканировании в области средне-ключичной линии. Симулируется воспалительное или паразитарное поражение печени.

Рис. 3.22. Эхографическая картина наложения патологически измененных паракавальных лимфатических узлов на изображение хвостатой доли печени при продольном сканировании по правой парастернальной линии.

Симулируется мелкоочаговое поражение печени — отмечено стрелками. Увеличение.

Определенное влияние на качество и характер изображения печени может оказывать наложение изображения прилегающих органов и структур и патологических процессов в них (рис. 3.18-3.22).

Помимо перечисленных, имеется ряд других особенностей визуализации и оценки эхографической картины печени, связанных с типом и классом применяемой ультразвуковой диагностической аппаратуры. В первую очередь это особенности, свя занные с качеством изображения, глубиной сканирования, разрешающей способностью и др. зависящими от технических параметров приборов.

Технология исследования печени.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строений, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Основным фактором является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней ово щей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак — при воздержании от приема пищи в течение 8- 12часов [2, 12. 13, 14, 15]. В тех случаях, когда исследование проводится не и утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикамен тозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения печени в большинстве случаев помимо соответствующей подготовки пациента достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны эпигастрия и правого подреберья — косого, продольною и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона — от 0° до 90° имеется воз можность исследования всех отделов печени, за исключением передне-верхней поверхности. При поперечном сканировании датчик располагается под мечевидным отростком грудины. Соблюдение вышеописанной процедуры с дополнительным скольжением датчика в кранио-каудальном направлении позволяет качественно исследовать левую долю печени, включая ее переднюю поверхность.Продольное сканирование является третьим необходимым этапом исследования, который позволяет в поперечном срезе оценить конфигурацию отделов печени, состояние ее трех поверхностей (диафрагмальной, передней и висцеральной) и прочие характеристики. При продольном сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги в направлении от левой доли печени к правой и наоборот, располагаясь вдоль длинной оси тела. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и средне-ключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла ею наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доли печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме.

Прочитайте интересные книги о жизни.

Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Еще один доступ позволяет провести исследование правой доли печени у астеничных пациентов со стороны спины по лопаточной и задней аксилярной линиям. Однако распространенность этого доступа не велика. Проводить исследование печени целесообразно в большинстве случаев либо в положении пациента лежа на спине, либо на левом боку. Для успешного исследования полезно проводить исследование в различных фазах дыхания — как при максимальном вдохе, так и на выдохе и при нормальном дыхании. Это необходимо для правильной оценки размеров, формы и контуров печени, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по разному влиять на допплеровские методики исследования кровотока.

Напрямую с доступами и фазами дыхания связаны и вопросы измерения размеров печени.

Косой вертикальный размер правой доли (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли Соответствующее изображение дня измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым, углом наклона — в интервале от 75° до 30°. Измерять этот размер можно практически в любой фазе дыхательного цикла, однако, в фазу максимального задержанного вдоха может быть допущена ошибка измерения, связанная с движением нижнего края печени вниз, что приведет к ложному уменьшению размера. При отсутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм (рис.

3.23). Кранио-каудальный размер левой доли (ККР) соответствует величине левой доли от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в клинической практике в какой-то степени соответствует одному из размеров печени по Курлову, определяемому методом перкуссии. Его нормальные показатели не превышают 100 мм (рис. 3.24).

Pиc. 3.23. Изображение правой доли печени при измерении косого вертикального размера в положении косого сканировании вдоль правой реберной дуги при умеренном наклоне датчика - 500-750. Стрелками и маркерами отмечена ось измерения.

Рис. 3.24. Изображение левой доли печени при измерении кранио-каудального размера и толщины левой доли в положении продольного сканирования вдоль левой парастернальной линии при вертикальном расположении датчика. Стрелками и маркерами отмечены оси измерения: 1-1 — кранио-каудальный размер, 2-2 — тольщина левой доли.

Толщина левой доли соответствует величине левой доли от ее передней до задней, обращенной к позвоночному столбу, поверхности. ККР и толщина левой доли измеряются в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по средней линии тела практически в вертикальном положении. Получаемый при этом поперечный срез левой доли позволяет провести оба измерения одновременно.

Толщина левой доли является одним из важнейших параметров, позволяющих своевременно определять увеличение печени. Нормальные значения данного размера не должны превышать 50-60 мм (рис. 3.24). Толщина правой доли отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную.

Этот размер измеряется также в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по средне-ключичной линии или ближе к передне аксилярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику. При отсутствии патологии печени значения толщины правой доли не превышают 120-125 мм (рис. 3.25). Последние три размера могут быть определены в большинстве случаев без существенных ошибок в любой фазе дыхания. Толщина хвостатой доли, измеряемая как при продольном, так и при косом или поперечном сканировании, позволяет получать дополнительную диагностическую информацию при ряде заболеваний. Ее толщина в норме не превышает 30- 35 мм (рис. 3.26). Дополнительной возможностью для контроля размеров печени является осуществляемое в режиме нормального дыхания измерение расстояния от нижнего края печени до нижнего края реберной дуги с ориентацией на аку стическую тень от последней. Этот подход особенно целесообразен при значительном увеличении размеров, когда полное изображение максимального среза печени не помещается на экране даже при минимальном увеличении на максимальной глубине сканирования — до 24-30 см. Необходимо учитывать также, что при глубоком вдохе печень, смещаясь каудальнее, ложно сокращает свои вертикальные размеры.

Необходимым условием правильного и полноценною исследования печени в В-режиме является измерение диаметров печеночных сосудов и протоков. Обязательному измерению подлежат: магистральный ствол воротной вены (рис. 3.27), печеночные вены (рис. 3.28), общий желчный проток (рис. 3.29), печеночная артерия (рис. 3.30), нижняя полая вена (рис. 3.31). Оценка состояния и диаметра воротной вены, общего желчного протока, печеночной артерии производится на протяжении печеночно двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования.

Рис. 3.25. Изображение правой доли печени при измерении ее толщины в положении продольного сканирования а области между правой средне-ключичной и передне аксилярной линиями при вертикальном расположении датчика. Стрелками и маркерами отмечена ось измерения.

Рис. 3.26. Изображений хвостатой доли печени при измерении ее толщины в положении продольного сканирования несколько латеральное правой парастеральной линии при вертикальном pacположении датчика. Стрелками и маркерами отмечена ось измерении LC - хвостатая доля. LLL-левая доля печени. IVC- нижняя полая вена.

Рис. 3.27. Эхографические варианты измерения диаметра воротной вены на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки при продольном сечении связки (слева) и поперечном сечении связки (справа). VР — магистральный ствол воротной вены (ее внепеченочная часть). LVP-левая долевая ветвь воротной вены, GB - желчный пузырь, IVC - нижняя полая вена.

Рис. 3.28. Эхографические варианты измерения диаметра печеночных вен (на расстоянии около 2 см от устьев). Косое сканирование RHV-правая печеночная вена, MHV— средняя печеночная вена, IVC - нижняя ползя вена.

Рис. 3.29. Один из вариантов визуализации общего желчно и протока при продольном (слева) поперечмом (справа) срезах печеночно-двенадцатиперстной связки. VP-воротная вена, CRD - общий желчный проток, IVC — нижняя полая вена Рис. 3.30. Один из вариантов визуализации печеночной артерии при продольном (слева) и поперечном (справа) срезах печеночно-двенадцатиперстной связки. НА - печеночная артерия. VP - воротная вена. GB - желчный пузырь. CBD — общий желчный проток, IVC — нижняя полая вена.

Рис. 3.31. Визуализация поперечного сечения нижней полой вены (IVC) в положении поперечного сканирования в области эпигастрия, АО - брюшная аорта.

Для получения продольных срезов связки датчик устанавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллельно правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации и скользит вдоль этой линии.

Целесообразно проведение измерения этих трубчатых структур в нескольких местах и не скольких проекциях во избежание ошибок. При наличии формы поперечного среза, отличающегося от округлого, целесообразно получение размера короткой и длинной оси сосуда или протока. Так, воротная вена измеряется в области средней трети ее длинника и непосредственно в воротах печени. Печеночные вены обычно измеряются на удалении не более двух сантиметров от места их впадения в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена измеряется в месте ее расположения около хвостатой доли [2, 3,12].

При проведении исследования необходимо учитывать также особенности, возникающие при наложении эхографической картины окружающих органов и структур на изображение печени в томографических срезах, получаемых в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта висцеральной поверхности печени с правой почкой, печеночным изгибом толстой кишки, двенадцатиперстной кишкой, желудком, правым надпочечником. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающиеся по их внешнему контуру, могут проецироваться на паренхиму печени, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта (печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки) могут экранировать и маскировать возможные изменения в соответствующих областях паренхимы печени [2, 3, 9, 10, 11, 12, 15]. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования печени необходимо применять весь спектр методик и дос тупов.

Современная ультразвуковая диагностическая аппаратура предоставляет широкий выбор разнообразных возможностей для лучшей визуализации органов. Наилучшими для исследования печени являются частоты датчиков 3,5-5 Мгц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.

Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: изменение динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.п.

1.3. Общие принципы ультразвукового исследования печени.

При проведении исследования печени целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа состояния печени для уменьшения возможных диагностических ошибок.